医保局考试内容
医保局考试试题及答案:
一.概念问题
1.请简述医疗保险的定义和作用。
医疗保险是指政府或社会保险机构、商业保险机构等单位为特定人群提供的、通过缴费获得的医疗费用保障。医疗保险的功能是保障人民的基本医疗需求，减轻医疗费用负担，提高医疗水平，促进社会和谐发展。
2.医疗保险有哪些分类？他们有什么特点？
医疗保险的分类包括基本医疗保险、商业医疗保险、企业补充医疗保险和家庭医疗保险。基本医疗保险在政府领导下实施，为城乡居民提供基本医疗保障；商业医疗保险由保险公司销售，主要面向中高收入人群。
企业补充医疗保险是企业为员工提供的附加医疗保险服务，可根据员工需求选择；家庭医疗保险主要是指家庭购买的医疗保险，多由商业保险公司销售。
3.什么是医保定点医疗机构？它的功能和作用是什么？
医疗保险定点医疗机构是指经卫生行政部门或医疗保险部门列入医疗保险机构名单并能提供医疗保险待遇的医疗机构。
其职能和作用是:
(1)保障医保参保人员基本医疗需求。
(2)避免医疗资源浪费，合理控制医疗费用。
(3)提高医疗机构的服务意识和质量。
4.请简述医保目录的种类和作用？
医疗保险目录一般分为基本医疗保险目录和补充医疗保险目录。基本医疗保险目录是指通过定点医疗机构提供医疗服务的诊疗项目，包括药品、诊断、治疗和手术；补充医疗保险目录是指在基本医疗保险目录之外，能够为医疗保险参保人提供更多医疗保障的附加医疗项目。
医疗保险目录的功能是:
(1)明确医疗费用报销范围。
(2)规范医疗服务质量。
(3)控制医疗保险基金的使用效率。
二、案例分析问题
1.案例:
张是一名建筑工人。他在工地受伤后成了肾病患者。由于家庭经济状况不好，他选择了报名参加城乡居民医保。在定点医疗机构治疗期间，他发现医保报销额度不够，于是将治疗转到其他非定点医疗机构。请问他的行为是否合规，如果不合规该怎么办？
答:张的行为违反了医疗保险的相关规定，不合规。对于张的处理，医保部门要加强管理监督，加大对非医保定点医疗机构的打击力度，同时加强对医保参保人员的宣传教育，提高防范意识和管理意识。
2.案例:
李是某国企员工，参加了该企业的补充医疗保险。最近他因为糖尿病需要买一种新的降糖药，但是这种药没有纳入基本医保目录。请问，李灿享受医疗保险待遇，如何解决这个问题？
答:李灿享受企业补充医疗保险待遇，但要参考保险公司的相关政策，比如保险是否有赔付方案，是否需要审核等。此外，对于该药未纳入基本医保目录的问题，政府应不断加大新药研发和推广力度，提高国家医疗保障水平。
三、计算问题
1.基本药物目录中有剖宫产、造影剂等几种药物，其中剖宫产的标准单价为500元，该药补偿比例为80%；造影剂标准单价200元，该药补偿比例为60%。那么医保参保人在使用上述两种药物时，需要承担哪些费用呢？
答:剖宫产，标准单价500元，补偿比例80%，自费部分=500*(1-80%)=100元；
对比剂，标准单价200元，补偿比例60%，自费部分=200*(1-60%)=80元。
2)某医院手术耗材比例为10%，其中手套8元，一次性口罩0.5元，消毒液50元。假设该院每天有5例手术，每例手术时间为2小时，计算该院每天的手术耗材费用。
答:计算操作如下:
手术耗材费用=(每次手术2小时×1小时60分÷5小时×10%)×(每套手套8元×2套+每个口罩0.5元×每瓶消毒液5+ 50元)=9.5元。
总结一下，一家医院每天的手术耗材费用是9.5元。
四、选择题
1.对符合条件的病例，由定点医疗机构按(一)向市医保经办机构申请结算，申请病例数未超过当年定点医疗机构按病种评分支付人数的，()市医保经办机构根据市医保支付系统评价结果， 对通过评估并经审核符合医保规定的特殊病例费用重新核定分值，不再纳入辅助分类病例和费用偏离病例计算。
A.特殊案件的千分之一b .疑难案件的百分之一
C.d .一般案件的百分之一
2.所购药品必须由患者或其授权委托人亲自交给开具医嘱的医生，医生负责检查药品(D)等药品的质量问题。
A.名称b .有效期c .有效购销凭证d .以上全部。
3.外购药品责任书应明确注明(D)的自备药品，明确医患双方及义乌的相关责任。