执业医师实践技能考试第一站:病案分析中的贫血

在生理条件下，人体外源性铁来自食物，内源性铁主要来自衰老和被破坏的红细胞，每天可供给人体265，438+0 mg铁。输血或铁疗法是病理条件下铁的重要来源。

食物中的铁主要是三氧化二铁，必须在酸性环境或维生素c等还原剂存在的情况下还原。

亚铁容易吸收。胃酸和还原剂可以稳定溶解状态的铁，防止铁再氧化成三价铁。十二指肠和空肠上段的肠粘膜是吸收铁的主要部位，而胃和结肠吸收的铁很少。铁通过肠腔时，通过主动转运或被动扩散进入粘膜细胞，在粗面内质网和核糖体中再氧化成三价铁，然后在粘膜细胞中与去铁铁蛋白结合形成铁蛋白。铁的吸收受体内铁储备的调节。当体内铁储备充足时，铁蛋白饱和时铁的吸收会减少，反之会增加。当缺铁严重或红细胞生成加速时，血红素基团可被吸收。Fe”，从肠粘膜细胞通过毛细血管直接进入循环血液，被血浆中的铜蓝蛋白氧化成Fe3+，与血浆中的转铁蛋白结合，转运到单核-巨噬细胞系统或骨髓储存。

2.缺铁性贫血的发病机制有哪些？

1.缺铁性贫血常因铁摄入不足、铁供应不足而发生，单纯因食物中铁不足而引起的缺铁性贫血少见。

第二，消耗过多，吸收不良。各种原因引起的慢性失血是铁消耗最常见的因素。钩虫病、消化道溃疡、肠癌、肠息肉、痔疮、月经过多、反复鼻蛆，最终都会造成大量铁的流失。慢性失血比急性失血更容易发生缺铁性贫血。正常怀孕可以流失700毫克的铁。阵发性睡眠性血红蛋白尿症、人工心脏瓣膜、疟疾等慢性溶血性疾病可增加红细胞破坏，导致铁丢失。胃切除术和十二指肠切除术后，由于胃酸不足，Fe2+容易被氧化成Fe3+，十二指肠和空肠是铁容易被吸收的部位。由于食物在肠内流动速度快，停留时间短，手术几年后会出现缺铁性贫血。慢性肠胃炎，尤其是十二指肠和小肠的炎症，肠道蠕动加快阻碍铁的吸收。缺铁性贫血患者慢性萎缩性胃炎的发病率高达30%-34%，但其因果关系尚难确定。严重的皮肤病和老化的胃肠粘膜细胞脱落可引起游离铁的过度丢失。

在缺铁性贫血的发病机制中，我们不能忽视含铁酶和铁依赖酶的减少对人体代谢的影响。如缺铁时细胞色素氧化酶活性降低，影响电子传递系统，可引起脂质、蛋白质、糖代谢异常，使红细胞异常，易在脾内被破坏，加重贫血。其他微量元素如铜的变化可帮助缺铁性贫血时铁的吸收，如伴有铜缺乏可加重缺铁。

3.储备铁常用的检验方法有哪些？

(-)细胞外铁的骨髓涂片经普鲁士蓝染色后，观察到铁(细胞外铁)储存于骨髓颗粒或团块中，被认为是诊断缺铁性贫血的可靠方法。如果外铁阳性，可以排除缺铁的诊断。但掌握染色技术是诊断可靠性的关键。

(二)铁颗粒幼细胞的计数骨髓涂片上幼红细胞中可见蓝色铁颗粒(细胞内铁)，通过计数判断阳性率，根据每个细胞内颗粒数进行评分。细胞内储备铁利用率低，不如细胞外铁具有诊断性。

(3)血清铁蛋白(SF)的测定是体内铁储备的主要指标，可用放射免疫法、酶联免疫法和直接乳胶凝集法测定。低于14 μ g/L可作为缺铁的依据，诊断符合率可达95.5%，具有重要的诊断价值。但SF正常值受年龄、性别、营养状况影响，感染、炎症、肿瘤可增加。

(4)红细胞铁蛋白含有微量的铁蛋白，缺铁时也可减少。除上述因素外，血清铁蛋白也可受红细胞破坏的影响，红细胞铁蛋白测定结果相对稳定。

以上诊断指标的稳定性不同，需要综合分析比较才能做出正确的诊断。

4.简述慢性传染性贫血和缺铁性贫血的鉴别要点。

慢性炎症和感染性贫血可表现为小细胞阳性色素或小细胞低色素改变，血清铁减少，总铁结合力正常或降低，铁进入红细胞速度减慢，经59Fe测定。属于铁废用性贫血，表现为骨髓内红细胞增生。粒细胞血浆中常出现粗颗粒和空泡，表现为感染的毒性表现，可与缺铁性贫血相鉴别。

5.缺铁性贫血铁剂治疗无效果时需要注意什么？

如果使用铁剂后没有网织红细胞反应，血红蛋白没有升高，可以考虑以下因素:①剂量不足；②吸收不良；(2)铁的损失大于铁的补充；④药物铁含量不足；⑤诊断错误。

6.铁剂注射的适应症是什么？

铁剂注射要慎用，要掌握好适应证:①口服铁剂有严重的消化道反应，不能耐受；②消化道吸收障碍，如胃十二指肠切除术、胃肠吻合术、萎缩性胃炎、慢性腹泻等。②严重消化道疾病，如胃溃疡、十二指肠炎或溃疡、溃疡性结肠炎、节段性肠炎等。应在服用铁剂后补充。

大病；(1)妊娠晚期，急需提高血红蛋白并分娩者，失血量大，口服不能补充者。

7.温抗体自身免疫性溶血性贫血可以继发于哪些疾病？

慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、多发性肌炎、感染、药物(止痛退热片、磺胺、甲基多巴、左旋多巴、降压药等。)，怀孕等。

8.直接库姆斯氏试验和间接库姆斯氏试验有什么区别？

前者是直接检测体内已被不完全抗体或补体致敏的红细胞；后者是检测血清中的不完全抗体或补体，即人血清在体外致敏红细胞后，与抗人球蛋白试剂反应。

(1)直接抗人球蛋白试验(DAT): DAT是直接检测洗涤后的红细胞，确定细胞是否被体内IgG致敏。主要用于自身免疫性溶血性贫血、药物性溶血、新生儿和输血引起的同种异体免疫反应等疾病的血型血清学检测。(2)间接抗人球蛋白试验(IAT)应用:体外洗涤人红细胞和血清样本，然后加入抗人球蛋白试剂，体外检测致敏红细胞的血清抗体。在临床应用中，不完全抗体还可用于红细胞血型的确定(如RH血型检测)、血清中抗体的检测和测定、血型相容性试验等。