心脏瓣膜病的杂音与诊断-2020医疗卫生临床知识
在中国，风湿性心脏病是最常见的心脏瓣膜病。风湿性心脏病患者中，二尖瓣受累约占70%，二尖瓣合并主动脉瓣病变占30%，单纯主动脉瓣病变占2% ~ 5%，三尖瓣和肺动脉瓣病变少见。其中，二尖瓣和主动脉瓣疾病的杂音和诊断是事业单位考试中常见的内科知识点。
在回顾心脏瓣膜病之前，让我们回顾一下每个瓣膜听诊区的位置:
①二尖瓣区:位于搏动最强的心尖部，也位于心尖部；
②肺动脉瓣区:位于左侧胸骨第二肋间；
③主动脉瓣区:位于胸骨右缘第二肋间；
④主动脉瓣第二听诊区:位于左胸骨第三肋间；
⑤三尖瓣区:位于胸骨下段左缘，即左胸骨第4、5肋间。如你所见，每个瓣膜都有自己不同的听诊部位。在做心脏瓣膜病诊断时，考生首先要注意心脏杂音的听诊部位，通过该部位可以快速确定病变瓣膜。
其次，我们需要注意噪音产生的时期。正常情况下，心脏瓣膜的打开使血液向前流动，而心脏瓣膜的关闭可以防止血液回流，从而保证血液在心脏内的单向流动。如果瓣口狭窄，当它打开时，通过狭窄处的血流会产生湍流，形成杂音；如果瓣膜没有完全关闭，当它关闭时，血液回流通过部分关闭的部分时也会产生涡流和噪音。所以只要知道杂音期间瓣膜是开着的还是关着的，就可以做出相应的诊断。以下是对经常测试的二尖瓣和主动脉瓣的描述。
(1)二尖瓣
1，舒张期:二尖瓣打开。瓣膜狭窄时，舒张中后期心尖区可听到一种低调的隆隆杂音，呈递增、局限状，左侧位明显，可通过运动或用力呼气增强，常伴有舒张期震颤。
2.收缩期:二尖瓣关闭。当瓣膜未完全关闭时，可在心尖区闻到3/6级或以上的粗糙收缩期吹气样噪声。
(2)主动脉瓣
1，舒张期:主动脉瓣关闭。当发生慢性主动脉瓣关闭不全时，在左胸骨第三和第四肋间可听到一种高亢的减弱的叹息样舒张期杂音，并传至左胸骨和心尖区。
2.收缩期:主动脉瓣打开。瓣膜狭窄时，胸骨右缘1 ~ 2肋间可听到粗糙而响亮的收缩期喷射样杂音，幅度大于3/6，呈增-减型。
以上是二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄的典型心脏杂音，也是此类疾病病例分析的诊断要点。此外，二尖瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全各有一种特殊的杂音:
(1)Graham-Steel杂音:二尖瓣狭窄导致重度肺动脉高压时，肺动脉及其环扩张，导致相对肺动脉瓣关闭不全。左侧胸骨第二肋间可听到高音调的叹息样杂音，呈递减型。
(2)奥斯汀-弗林特杂音:主动脉瓣返流明显的患者，常在心尖闻见柔软低调的隆隆舒张期杂音，其机制如下:
①由于主动脉瓣反流，左心室血容量增加，舒张压升高，二尖瓣前叶被推至较高位置，造成相对二尖瓣狭窄；
②主动脉瓣反流的血液与左心房的血液碰撞混合，产生涡流和噪声。
综上所述，在做心脏瓣膜疾病杂音相关题目时，考生可以通过以下两步进行判断:
①根据听诊位置定位具体瓣膜；
②根据杂音产生周期确定瓣膜状态。此外，由于二尖瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全各有一种特殊的噪音，考生在做题时需要格外注意。
例如:
女，43岁，确诊风湿性心脏瓣膜病20余年。体格检查:心前区未触及震颤，左胸骨第三肋间区可听到舒张期叹息样杂音，心尖部可听到舒张早期和中期杂音。最可能的诊断是:
A.主动脉瓣关闭不全伴器质性二尖瓣狭窄
B.主动脉瓣关闭不全伴相对二尖瓣狭窄
C.器质性主动脉狭窄伴器质性二尖瓣狭窄
D.相对主动脉瓣狭窄伴相对二尖瓣狭窄
E.相对主动脉瓣狭窄伴器质性二尖瓣狭窄
答案b .分析:左胸骨第三肋间区舒张期叹息样杂音提示主动脉瓣关闭不全，早中期心尖舒张期杂音提示二尖瓣狭窄。前者是典型的主动脉瓣关闭不全杂音，后者是相对二尖瓣狭窄引起的奥斯汀-弗林杂音。所以选b。