消化系统案例分析与实用技巧(六)案例讲解

这两年经常在晚上和饿的时候剑突下疼，每次吃完饭就缓解，没有诊治。上述症状在1周加重。早上漱口8小时，突然剑突下有撕裂样疼痛，剧烈难忍，伴有恶心出汗，卧床休息后稍有缓解。两个小时前，我感到右腹痛，然后是完全腹痛，然后是完全腹痛。我没敢翻身喘气。我来医院急救。

查体:T37.6度，P90次/分，R22次/分，BP112/86mmHg，急病，右侧卧位，屈髋屈膝，腹式呼吸受限，腹部扁平，明显压痛和反跳痛，肝浊音窄，移动浊音。

肛门检查:直肠膀胱窝饱满。

分析步骤:

1.初步诊断和诊断依据

初步诊断:根据病史和体格检查，初步诊断为消化性溃疡穿孔(胃十二指肠溃疡穿孔)和急性弥漫性腹膜炎。

诊断依据:

(1)上腹痛规律史和近期加重提示消化道溃疡。

(2)突发剧烈上腹痛后的全腹痛，发病时间及发病过程，提示穿孔。

(3)腹膜炎体征，伴有直肠、膀胱窝胀满，提示盆腔积液是穿孔后腹腔积液，穿孔后腹腔积液留置于盆腔所致。

2.鉴别诊断

(1)急性胆囊炎:严重者有胆囊水肿、坏死，以及右上腹疼痛、局部肌肉紧张，应予以鉴别。

(2)急性胰腺炎:一般腹痛位于上腹部左侧，没有穿孔严重。但重症胰腺炎时，可有坏死和渗出，而有全腹膜炎和休克的表现，应加以鉴别。

(3)急性阑尾炎:可有转移性腹痛。这个病人也有类似的表现。腹痛已转移至剑突下右腹部，可能是溃疡穿孔消化液顺升结肠外侧沟流下，使直肠膀胱窝充盈所致。

进一步检查

(1)站立腹部平片:注意膈下有无游离气体。

(2)腹腔穿刺:观察惊厥液性质，镜检及淀粉酶测定辅助诊断，胰腺炎除外。

(3)B超，有助于与胆囊结石、急性胆囊炎、急性胰腺炎等鉴别。

4.治疗原则

(1)非手术治疗:胃肠减压、输液、抗感染治疗、检测病情变化。这个病人空腹时有穿孔。如果缓解治愈了，溃疡就要内科治疗。

(2)手术:如不缓解，可开腹手术，穿孔缝合修补，清洗腹腔及盆底，必要时行腹腔引流。