安全生产事故案例分析:案例66事故原因分析(1)

1.事故的直接原因

通过现场勘查、取证和综合调查分析，确定本次瓦斯煤尘爆炸事故的直接原因为:41116回风巷探巷停电停风造成瓦斯积聚。瓦斯排放过程中，由于4114运输巷安装的四台局部通风机同时运转，以及41116回风巷因积水不畅，41114运输巷局部通风机部分巷道不稳定，导致运输巷第四联络巷附近巷道循环风。现场人员非法拆除矿灯，引发火花和瓦斯爆炸，进而导致煤尘参与爆炸。

2.事故的间接原因

(1)矿区生产布局不合理。发生事故的X矿区一翼0号煤层共有11综采准备工作面和6个掘进工作面2个采煤工作面，采掘作业过于集中。41114工作面分为两段，即综采工作面前方布置一个41114高档普采工作面，造成通风系统不合理。

(2)企业轻视安全工作。长期以来，该矿未按要求召开“一通三防”例会，研究解决矿井“一通三防”存在的问题。违反《煤矿安全规程》，超通风能力组织生产。

(3)作业现场违反《煤矿安全规程》第一百四十六条等规定，非法排放瓦斯。瓦斯排放过程中，未在受瓦斯排放影响的区域设置警戒，未采取停电、疏散等措施。矿山救护队员工作时不戴呼吸器。

(4)该矿“一通三防”管理混乱。目前开采的11煤层具有煤与瓦斯突出的危险性，在没有开采保护层和瓦斯预抽的情况下进行开采作业，违反了《煤矿安全规程》第一百七十六条和《防治煤与瓦斯突出细则》第二条的规定；未按要求配备自救器和便携式瓦斯检测仪；使用的矿灯数量不足，经常导致过放。局部通风机更换后，未及时更换机电设备管理牌板，造成局部通风机误启停；采煤工作面瓦斯超限，局部通风机非计划停电停风频繁。事故当月27日，有据可查的瓦斯超限23起，无计划停风17次，采掘工作面安装的瓦斯断电仪失灵15次。我们不注重防尘，所以掘进工作面遇到故障，我们就把防尘水管改成压缩空气管。

(5)矿山规章制度不健全，不落实。矿领导值班不认真履行职责，不定期召开安全办公会议；重要技术措施的编制和审批制度不完善，把关不严，针对性不强。比如通风行人下山延长掘进工作面，就安排开始掘进，没有编制作业规程。

(6)企业对员工缺乏必要的培训和教育，员工安全意识薄弱，素质低下。这个矿70%的一线工人都是农民合同工。由于缺乏安全培训，他们不具备基本的安全知识，弄掉煤电钻综合保护装置、用新鲜空气吹瓦斯监测探头、井下拆卸矿灯等严重违规行为屡见不鲜。

(7)矿务局安全管理不严，监管不力。矿务局未能及时采取措施制止41114高档普采工作面不合理过度集中生产等问题。矿井风量不足、瓦斯超限频繁等重大事故隐患没有引起足够的重视和重视。相关业务部门监督检查不力。