第一部分病案收集与病例分析(第二单元，病例分析2) (7)
患者，男，25岁。左下后牙肿胀疼痛5天。
检查:右下8在低位阻生，近远中倾斜，远中颊尖外露，近远中龈袋深，压力溢脓；龈瓣边缘红肿、糜烂，有明显压痛，张口稍受限。x光片显示:
左下8中间倾斜，边界清晰。据此，请:①做出诊断。②拟定治疗方案。
1.诊断左下8冠周炎。
诊断依据:左下8受近远中斜低位阻生，近远中龈袋压力溢出；龈瓣边缘红肿糜烂，压痛明显，张口稍受限；x光片显示左下8中间倾斜，边界清晰。
2.治疗计划
(1)龈袋冲洗首先清除龈袋内的食物残渣、坏死组织和脓液；然后选择1%双氧水、0.1%洗必泰溶液、生理盐水等。冲洗龈袋；最后在龈袋内涂上适量的碘甘油。
(2)脓肿切开引流如果龈瓣附近形成脓肿，应立即切开引流，放置引流条。
(3)酌情选择抗生素进行全身抗菌治疗。
(4)急性炎症消除后，尽快取出左下8。
【思考问题】
1.试谈智齿冠周炎的诊断要点。
2.请描述下颌智齿冠周炎与下颌磨牙牙槽脓肿的鉴别要点。
3.请描述一下智齿冠周炎的治疗原则。
十八、下颌骨骨髓炎
下颌骨骨髓炎是指由细菌感染或理化因素引起的下颌骨炎症性病变。它的含义不仅仅局限于骨髓腔内的炎症，还包括骨膜、骨密度和
骨髓及骨髓腔内血管、神经等全骨组织的炎症过程。根据临床病理特征和致病因素的不同，可分为化脓性下颌骨骨髓炎、特异性下颌骨骨髓炎和放射性下颌骨骨髓炎。
化脓性下颌骨骨髓炎
[概述]
多发生于青壮年，一般发病年龄16-30岁。男多女少，大概2: 1。该病主要由牙源性感染引起，主要病原体为金黄色葡萄球菌。
下颌骨骨髓炎的临床发展可分为急性期和慢性期两个阶段。根据感染原因和病理特征，化脓性下颌骨骨髓炎可分为两种类型:下颌骨中央型骨髓炎和下颌骨边缘型骨髓炎。
下颌骨中央型骨髓炎多发生在急性化脓性根尖周炎和根尖脓肿的基础上。炎症首先在骨髓腔发展，然后从颌骨中心向外扩散，可能累及骨密度和骨膜。
下颌骨边缘性骨髓炎是继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨性外板炎性病变，常发生在间质感染的基础上，下颌支和下颌角是最常见的部位。
[诊断要点]
1.下颌骨急性骨髓炎
(1)主要诊断依据是全身和局部症状明显:发热、寒战、乏力、食欲不振；白细胞总数增加，中性粒细胞增多；严重的局部跳痛，口腔黏膜和面颊软组织肿胀充血，可导致急性蜂窝组织炎。
(2)源牙及邻牙有明显叩痛、伸长、松动，甚至牙槽脓肿。
(3)患侧下唇麻木是诊断下颌骨骨髓炎的有力证据。
2慢性下颌骨骨髓炎
(1)主要诊断依据是瘘管形成和脓液溢出；死骨形成后，小块死骨可从瘘口排出，检查可感觉骨表面粗糙。
(2)全身症状轻微，体温正常或轻度低热；全身消瘦贫血，身体呈现慢性中毒和消耗症状。病情发展缓慢，局部肿胀，皮肤发红；大多数瘘管和脓液可出现在口腔或面颊部，肿胀处牙齿松动。
(3) X线检查只有在慢性病发病2-4周，颌骨已有明显破坏后才有诊断价值。x光片可以显示骨质破坏和骨质增生。前者的典型变化是骨小梁排列紊乱，形成死骨。后者主要表现为骨膜反应性增生。
3.急性边缘骨髓炎
早期诊断困难，大多在脓肿形成后切开引流后发现骨面粗糙，X线检查后才确诊。
[鉴别诊断及其基础]
1.颌骨中心性骨髓炎与边缘性骨髓炎的鉴别
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鉴别要点:中央骨髓炎和边缘骨髓炎
主要传染源为龋病、牙周火引起的根尖周炎、下颌智齿冠周炎。
感染途径首先破坏骨髓和骨密度，然后形成骨膜下脓肿，再形成骨膜下脓肿或蜂窝组织炎，主要
或蜂窝组织炎，病变可累及松质骨和密质骨破坏密质骨，极少破坏松质骨。
临床表现可为局限性，多为弥漫性，弥漫性局限性少见。
牙齿松动患者骨髓涉及大部分牙齿松动，牙周松动明显的牙齿无明显炎症或松动。
病变部位多在颌体，也可累及下颌支，多发生于下颌角或下颌支，极少累及颌体。
慢性期x线片显示明显的病理改变，可导致大块死骨形成，脱钙或增生硬化伴慢性骨质疏松，或与周围骨分界。
清晰或少量死骨块伴病理性骨折，与周围骨质无明显分界。
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2.早期牙源性颌骨骨髓炎应与牙槽脓肿相鉴别；下颌骨边缘骨髓炎的增殖型应与骨肉瘤和纤维骨瘤相鉴别。下颌骨中央性骨髓炎应与下颌骨中央性癌相鉴别。
[治疗原则]
1.急性下颌骨骨髓炎的治疗
下颌骨急性骨髓炎的治疗原则与一般急性炎症相同，但下颌骨急性化脓性骨髓炎通常发病迅速、病情严重，常引起血源性感染。所以在治疗过程中，首先要注意全身治疗，防止病情恶化，同时要配合手术治疗。
(1)抗感染治疗和全身支持治疗。应给予足量有效的抗生素控制炎症发展，并注意必要的全身支持治疗。
(2)手术治疗的目的是排脓，切除病灶。一旦确定髓腔内有化脓性病灶，应及时拔除病灶牙及相邻的松牙，将脓从拔牙窝排出，必要时凿除部分外骨板，打开髓腔，充分排脓。若颌骨内炎症自行突破骨板，在颌骨周围间隙形成骨膜下脓肿或蜂窝组织炎，可根据脓肿位置先从颌骨切开引流，待炎症好转、张口度改善后再进行拔牙。
2.颌骨慢性骨髓炎的治疗
当颌骨骨髓炎进入慢性期，形成死骨时，必须手术切除已形成的死骨和病灶，才能治愈。
(1)慢性中央骨髓炎病灶主要通过去除死骨来清除。
(2)慢性边缘性骨髓炎主要是刮除病灶腔内的浅表死骨和病理性肉芽组织。
(3)术中注意事项①彻底清除死骨和炎性肉芽组织，直至骨表面光滑。儿童和患者在手术过程中也要注意不要损伤健康的恒牙胚。如果牙胚已经感染化脓，也要同时拔除；②上颌骨手术中若病变扩散至上颌窦，应同时行上颌窦根治术；③下颌骨手术时应注意不要损伤下牙槽神经；④尽量避免损伤手术区的重要解剖结构；⑤对散在的多发性病灶应仔细地逐一刮除；⑥颌骨边缘性骨髓炎手术中，应注意乙状结肠切迹、髁状突颈部及提离的骨膜内不得留有死骨碎片；⑦牙源性颌骨骨髓炎手术中，应同时切除病灶牙；⑧将尖锐的骨缘修整成平盘状，以消除死腔；⑨如果同时行上颌窦根治术，术前应在上颌窦内填塞碘仿纱条，下鼻道开窗引流。
㈡放射性颌骨坏死(放射性颌骨骨髓炎)
[概述]
头颈部恶性肿瘤放射治疗日益普及，放射性颌骨坏死及其继发放射性骨髓炎也有所增加。