正确使用利尿剂
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？利尿剂的正确使用应该从小剂量开始:
除急诊外，大部分利尿剂通常从最小有效剂量开始首次服用，逐渐加至治疗剂量，以减少电解质紊乱等不良反应的发生。
■应每天早上口服:
大多数利尿剂每天口服一次，应在早晨口服。一方面是因为药物在口服后1-2小时起效，在6-12小时达到高峰，持续约16-18小时。早上服药后，患者白天尿量增加以利于排泄，晚上药效消失有利于睡眠。另一方面，和每天吃一次降压药是一样的。因为人体血压的峰值是在白天，利尿剂一般都有降压作用。早上服药不仅有利于降压效果，还可以防止夜间血压过低。
■应在饭后服用:
大多数利尿剂可引起消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻和食欲不振。饭后或进食后服用，不仅可以减少胃肠道反应，还可以提高药物的生物利用度。
■不应突然停止长期使用:
口服利尿剂治疗慢性病有时需要长期服用，小剂量利尿剂联合降压药治疗高血压也需要长期服用。患者停药时应逐渐减少剂量。突然停药可能不仅会让他们生病？反弹？它也可能导致钠、氯和水的滞留。
■长期使用需要调整血钾:
由于利尿剂的作用机制不同，有的是排钾利尿剂(如氢氯噻嗪)，有的是保钾利尿剂(如螺内酯、氨基蝶呤)。患者血钾过低或过高，均可导致心律失常和肝昏迷。因此，长期使用排钾利尿剂需要适当补钾，如食用柑橘类高钾食物或口服氯化钾，或小剂量排钾利尿剂与保钾利尿剂合用。
■小心药物不良反应:
利尿剂的主要不良反应是水电解质紊乱和酸碱失衡，也会直接损害肝脏。因此，如果使用不当，可能引起低血容量、低钠、低钾、低氯、低钙、低磷、低镁、代谢性酸中毒或碱中毒等。此外，各种利尿剂有不同的不良反应，如听力下降、高尿酸血症、肾结石、肾功能不全、渗透性肾病等。尤其是老年人、孕妇、哺乳期妇女、糖尿病、痛风、肝肾功能不全患者更要注意观察病情变化，及时调整剂量和用法，避免药物的不良反应。
利尿剂的分类:高效利尿剂。
也被称为袢利尿剂，常用药物包括呋塞米、衣康酸、布美他尼和托拉塞米。呋塞米体内过程呋塞米(furosemide)口服吸收迅速，生物利用度约为60%，30分钟左右起效，1 ~ 2小时达高峰，持续6 ~ 8小时。※.静脉注射起效时间为5 ~ 10 min，30 min达高峰。t1/2持续4 ~ 6 h，血浆蛋白结合率约为98%。大部分由近曲小管的有机酸分泌系统分泌，随尿液排出，反复给药后不易蓄积。由于吲哚美辛和丙磺舒与本药竞争曲小管附近有机酸的分泌途径，故合用时会影响后者的排泄和功能。药理作用1。利尿作用强烈、迅速且短暂。能使肾小管对Na+的重吸收从99.4%降低到70% ~ 80%。利尿机制主要是抑制髓袢升支的Na+，K+-2Cl-***使Na+和Cl-的重吸收减少，肾脏稀释功能降低，NaCl的输出增加。同时肾髓液渗透压降低，影响肾脏浓缩功能，减少集合管对水的重吸收，从而产生强大的利尿作用。由于Na+排泄较多，促进了K+-Na+交换和H+-Na+交换，尿中H+和K+的排泄也增多，容易引起低钾血症和低盐综合征。由于Cl-的排出量大于Na+的排出量，所以容易发生低氯性碱中毒。呋塞米还促进Ca2+和Mg2+的排泄，长期使用可导致部分患者出现低镁血症。因为Ca2+在远曲小管中可以被主动重吸收，所以一般不会引起低钙血症。速尿可以减少尿酸排泄。2.血管舒张可扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质内的血流分布；还能扩张全身小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。血管扩张的机制还不完全清楚，可能与该药促进前列腺素E合成，抑制其分解有关。临床应用1。重度水肿对各种水肿均有效，主要用于顽固性水肿和其他利尿剂无效的重度水肿。2.急性肺水肿和脑水肿静脉注射速尿治疗急性肺水肿的主要机制是:①扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷。(2)强利尿作用使血容量减少，血容量返回心脏，左心室舒张末期压降低。脑水肿的治疗是由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压升高，有利于脑水肿的消除。3.急慢性肾功能衰竭时尿量和K+排泄的增加及强利尿作用，可冲洗肾小管，防止其萎缩坏死，可用于急性肾功能衰竭的早期防治。大剂量可治疗慢性肾功能衰竭，增加尿量。但对无尿患者禁用。4.加速毒物排泄结合输液可使尿量在1天内达到5 L以上，可加速毒物排泄，主要用于通过肾脏排泄的药物中毒的抢救，如苯巴比妥、水杨酸、溴化物等急性中毒。5.高钾血症和高钙血症可增加K+排泄，抑制Ca2+重吸收，降低血钾和钙。不良反应1。水和电解质紊乱的长期药物治疗和过度利尿可引起低血容量、低钠血症、低钾血症、低镁血症和低氯性碱中毒。低钾血症最为常见，应注意及时补钾。加入保钾利尿剂有一定的预防作用。当同时存在低镁血症时，如果不纠正低镁血症，即使补充K+也不容易纠正低镁血症。2.耳毒性表现为头晕、耳鸣、听力下降和暂时性耳聋。易发生肾功能不全或大剂量静脉注射，应避免与氨基糖苷类抗生素等耳毒性药物同时使用。耳毒性的机制可能与内耳淋巴液中电解质成分的改变有关。3.胃肠道反应可引起恶心、呕吐、上腹部不适和腹泻，大剂量可引起胃肠道出血。可以口服或静脉注射。4.高尿酸血症药物和尿酸都通过肾脏有机酸转运系统排出，导致竞争性抑制。长期用药可降低尿酸排泄，引起高尿酸血症。5.其他过敏，如皮疹、嗜酸性粒细胞增多、间质性肾炎等。，偶尔会导致骨髓抑制。严重肝肾功能不全、糖尿病、痛风和儿童慎用。依他尼酸的药代动力学、作用机制、用法、不良反应和禁忌症与呋塞米相同。※.但是不良反应很多，偶尔会造成永久性耳聋，毒性很大，现在已经很少用了。布美他尼(丁氧基苯甲酸)利尿作用快，作用强，毒性低，用量少，脂溶性高，口服吸收迅速完全，0.5 ~ 1~2 h作用明显，1~2 h达高峰，t1/2为65433。※.该药作用机制、用法及不良反应与呋塞米相同，排钾作用小于呋塞米，耳毒性发生率略低，但仍应避免与耳毒性药物合用。布美他尼还能扩张血管，增加肾血流量，降低肺和全身的动脉阻力，降低右心房压和左心室舒张末期压，改善肺循环。
中级利尿剂
噻嗪类药物是一种临床上广泛使用的口服利尿剂和降压药。这些药物的基本结构
杂环苯并噻二嗪由磺酰胺基团(-SO2NH2)(见图21-3)组成，在2，3，6位取代不同的基团可以得到一系列衍生物。由于化学结构的细微差异，这类药物在药效强度和作用时间上有所不同。代表药物为氢氯噻嗪(氢氯噻嗪)，其他还有氯他立酮、苯氟噻嗪、环戊噻嗪、美托拉宗等。这些药物作用部位和机制相同，药理作用相似，疗效基本相同，毒性低，安全范围广，但都是在剂量不同的情况下才能达到相似的效果。
在体内，这类药物脂溶性高，口服吸收快且完全。一般口服后1 ~ 2 h起效，4 ~ 6 h血药浓度达高峰，所有噻嗪类药物均由肾小管分泌，以有机酸形式从尿中排出，故与尿酸的分泌竞争，降低尿酸的分泌率。氢氯噻嗪口服生物利用度为71？15%。口服后1 h效果明显，2 ~ 4 h达高峰，持续12 ~ 18 h，可通过胎盘进入胎儿。血浆蛋白结合率为64%，主要由近曲小管分泌，经尿液排泄。T1/2是2.5？0.2小时.尿毒症患者氢氯噻嗪清除率降低，半衰期延长。药理作用1。利尿作用温和而持久。其机制是抑制远曲小管近端Na+-Cl-***转运载体，减少Na+和Cl-的重吸收，影响肾脏的稀释功能，产生利尿作用。因为这些药物对尿液的浓缩过程没有影响，所以利尿作用中等。由于转运到远曲小管的Na+增多，促进了Na+-K+的交换，K+的排泄也增多。长期服用会引起低钾血症。长期或大量使用噻嗪类药物也会导致低镁血症。此外，它还能增强远曲小管对Ca2+的重吸收，减少Ca2+从肾脏的排泄。2.抗利尿噻嗪类药物可显著减少尿崩症患者的尿量，缓解口渴症状。因为它排泄Na+和Cl-，血浆渗透压降低，可以缓解患者口渴。抗利尿激素的确切机制尚不清楚。3.降压药早期通过利尿降低血容量，后期通过更多的钠排泄降低血压，降低血管平滑肌对儿茶酚胺等加压物质的敏感性。临床应用1。轻中度水肿是治疗各种轻中度水肿的首选。对肾性水肿的疗效与肾功能有关，肾功能差的患者疗效差；螺内酯与肝性水肿联合应用可提高疗效，避免低钾血症引起的肝昏迷。但该药可抑制碳酸酐酶，使H+分泌减少，NH3排泄减少，血氨升高，有加重肝昏迷的可能，慎用。2.高血压轻中度高血压可单独使用或与其他降压药合用。3.尿崩症用于加压素无效的肾性尿崩症和垂体性尿崩症。轻度效果好，重度效果差。不良反应1。电解质紊乱可引起低钾血症、低镁血症、次氯酸性碱中毒和长期用药后的低钠血症。低钾血症较为常见，表现为乏力、虚弱、头晕或轻度胃肠道反应，可结合保钾利尿剂预防和治疗。2.代谢异常①血糖升高。与剂量有关，一般在用药2 ~ 3个月后出现，停药后可自行恢复。可能是由于抑制了胰岛素分泌，降低了组织对葡萄糖的利用，导致血糖升高。糖尿病患者慎用。②高血脂。三酰甘油和LDL升高，HDL降低，不适合高血脂患者。③高尿酸血症。竞争性抑制肾小管分泌尿酸增加近曲小管对尿酸的重吸收，痛风患者慎用。3.过敏偶尔包括过敏反应，如过敏性皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少和溶血性贫血。
低效利尿剂
螺内酯※
螺内酯(螺内酯)是一种合成的抗甾体药物。药理作用螺内酯及其代谢产物在结构上与醛固酮相似，能与醛固酮竞争远曲小管和集合管细胞质中的醛固酮受体，拮抗醛固酮的排钾和钠潴留，促进Na+和水的排泄。其作用特点是:①作用弱，起效慢，维持时间长。口服后1天起效，2 ~ 3天达高峰，停药后药效可持续2 ~ 3天。②作用依赖于体内醛固酮的存在，对伴有醛固酮增多的顽固性水肿，如肝硬化腹水，利尿作用明显；对切除肾上腺的动物无效。醛固酮增多症临床应用难治性水肿因其利尿作用较弱，很少单独使用。通常与噻嗪类利尿剂联合使用，也用于原发性醛固酮增多症。不良反应很少有不良反应，长期使用可引起高钾血症；少数患者可出现消化道反应、头痛、嗜睡和精神错乱；还有性激素样的副作用，比如男性乳房发育，女性多毛，月经不调等。，停药后可消失。肾功能不全和高钾血症禁用。氨苯蝶啶作用于远曲小管和集合管的远端，通过阻断管腔膜上的钠通道，减少Na+的重吸收，抑制K+的分泌，从而产生钠排泄和钾潴留及利尿作用。※.口服2 h后，6 h血药浓度达高峰，作用持续12 ~ 18 h，t1/2持续2 ~ 4 h，无尿者可达10 h以上，临床治疗各类水肿，单用效果较差，常与噻嗪类合用。不良反应少，长期使用可引起高钾血症；偶尔出现嗜睡、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。严重肝肾功能不全及高钾血症倾向者禁用。阿米洛利(amiloride)的作用部位与曲安奈德相似，抑制远曲小管和集合管的Na+-K+交换，也阻断Na+-H+逆向转运蛋白，抑制Na+-H+交换，促进Na+排泄，减少H+分泌。※该药的利尿作用强于曲安奈德。单次口服起效时间为2 h，6 ~ 8 h达高峰，作用持续约24 h，t1/2为6 ~ 9 h，该药临床适应症与曲安奈德相同，常与噻嗪类药物合用，单用可引起高钾血症。偶尔引起低钠血症、轻度代谢性酸中毒和胃肠道反应。无尿、肾功能不全、糖尿病、酸中毒和低钠血症患者慎用。
服用利尿剂的副作用是1，利尿剂的副作用是血压下降。
利尿剂引起的血压变化常见于老年人，血容量不足，同时使用血管扩张药或大剂量静脉使用袢利尿剂。为了避免首剂低血压的发生，需要从小剂量开始，必要时停用利尿剂1 ~ 2天后再加用ACEI。
2.利尿剂的副作用包括血尿酸升高和痛风。
是长期大剂量使用利尿剂的不良反应。在心力衰竭患者中更常见。应定期测定血清尿酸水平，必要时加用别嘌呤醇等降尿酸药物。
3.利尿剂的副作用是糖耐量受损。
也是长期大剂量使用利尿剂的不良反应。要尽量减少剂量，避免。对于不能减少剂量的患者，要注意减肥和增加活动量。
4.利尿剂的副作用是脂质代谢紊乱。
是长期大剂量使用利尿剂的不良反应。表现为甘油三酯和胆固醇升高，必要时使用调脂药物。
5.利尿剂的副作用是氮血症。
常见于药物引起的循环血量不足的情况，如大剂量使用利尿剂或与其他血管扩张药合用。在心力衰竭患者中，与利尿剂相关的氮质血症较为常见，治疗方法包括适当减少利尿剂或ACEI的剂量，必要时适当扩容。