中医病历书写范文
住院日历
名称:。性别:男年龄:5岁国籍:。出生地:。
婚姻状况:未婚职业:。单位:。邮政编码:..
永久地址:...
入院时间:2002年4月10，病史采集时间:2002年4月10。
病史陈述:孩子妈妈的可靠性:基本可靠发病节气:清明节后
主诉:反复发热咳嗽5天。
现病史:边缘儿5天前开始发热、咳嗽、痰多、鼻塞、呕吐胃内容物，无明显诱因。多次到我院就诊，用中药和先锋六号、鱼腥草静脉滴注治疗，症状未见好转。今天再次来到我院门诊就诊。为了进一步系统治疗，我从门诊部住进了医院。入院时症状:精神疲乏、发热、咳嗽、咳痰、气短、胃内容物呕吐一次、耳痛、无耳鸣、厌食、睡眠不好、大便不好、一日三次、排尿。
既往病史:既往健康，否认水痘、麻疹、肺结核、肝炎史。
个人病史:母亲孕期健康，足月分娩，生第一胎，出生时体重身高不详。出生时无窒息缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，及时接种疫苗。
过敏史:自诉清开灵过敏史，否认其他食物药物过敏史。
月经婚育史:
家族史:父母的健康状况。否认遗传病家族史。
用身体阻挡对方球员（如在冰球或长曲棍球中）
T 37℃ P 92次/分钟R 20次/分钟血压
总体情况:
望神:意识清醒，精神疲惫，表情正常。
看颜色:正常脸，白颜色。
外貌:发育正常，营养一般，体型偏瘦。
姿态:正常姿势，自然姿势，正常步态。
声音:语言清晰，语言力度适中，咳嗽，无打嗝、嗳气、喘息、呻吟等异常声音。
气味:无特殊气味。
舌像:红舌白苔。
脉象:脉浮数。
皮肤、粘膜和淋巴结:
皮肤黏膜:皮肤黏膜无黄染，质地、弹性正常，皮肤微热，无汗，无斑疹、疮、疤、瘤，无穴位异常体征、血管体征、蜘蛛痣、色素沉着等。，并且没有皮肤擦伤的迹象。
淋巴结:花生大小的颌下淋巴结可触诊，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头和脸:
颅骨:颅骨正常，无畸形、肿瘤、压痛，毛发密度、颜色、分布正常，无疖、癣、疤。
眼睛:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，结膜轻度充血，巩膜无黄染，角膜清晰，眼睛等圆，直径2.5毫米，对光敏感。
耳:耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突压痛，听力正常。
鼻子:无畸形、中鼻中隔、穿孔、鼻甲肥大或阻塞、鼻腔分泌物异常、副鼻窦压痛、嗅觉正常。
口腔:嘴唇发红，无疱疹、皲裂或溃疡，牙齿正常，牙龈无出血或肿胀，口腔黏膜无疱疹、出血或溃疡，咽部充血(++)，双侧扁桃体II0肿大，中腭。
颈部:
形状:对称，无异常肿块。
状态:对僵硬和压痛无抵抗力，活动不受限制。
气管:居中。
甲状腺:无肿胀或结节。
颈部脉搏:无异常搏动和杂音，无颈静脉膨出，无肝颈部返流征。
胸部:
胸廓:外形对称，无畸形，肋间间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛和叩诊痛，无水肿、皮下气肿和肿块，无静脉扩张和异常反流。
乳房:大小正常，无红肿压痛。
肺:呼吸正常，双侧呼吸活动正常，声音颤正常，双肺清音触诊，呼吸时肺肝浊音界、下肺界、下肺界运动正常。双肺呼吸音清晰，双肺听不到干湿罗音，语音传导正常。没有胸膜摩擦音和喘息声。
心脏:心尖搏动位于第4、5肋间左侧锁骨中线0.5cm处。心前区无负性心尖搏动和弥漫性搏动，无震颤或摩擦。心脏的左右浊音边界如右图所示。心脏节律性搏动，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未见病理性杂音。
血管:
动脉:桡动脉频率、节律规律正常，无奇脉。股动脉和肱动脉没有喀嚓声。
外周血管:无毛细血管搏动征，无枪响，无水脉，无异常动脉搏动，杜罗齐兹征(-)。
腹部:
目测诊断:腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无肿胀、凹陷、皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊:腹部柔软，无压痛或反跳痛。不要拒绝按。
叩诊:鼓音，无活动浊音，肿块。
听诊:肠鸣音正常，无呼吸，无血管杂音。
肝脏:肋骨下无触痛，肝区无压痛。
胆囊:未触及，胆囊区无压痛。
脾脏:未触及，脾区无压痛。
肾脏:双肾无叩诊痛，无腰疼。
膀胱:未触及，输尿管无压痛点。
阴与排泄物:
两阴:前后两阴正常。
排泄物:未检查。
脊柱肢体:
脊柱:生理曲度存在，无畸形、僵硬、压痛，活动不受限制，双侧肌肉无紧张、压痛。
四肢:肌力、肌张力正常，无外伤、骨折、肌肉萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、水肿、脱位，活动正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
手指甲:手指甲红润，有光泽，形状正常。
神经系统:
感觉:疼痛、温度、触觉、音叉振动、关节位置都正常。
运动:无肌肉紧张和萎缩，无瘫痪，无异常动作，运动和步态正常。
浅层反射:腹壁反射和足底反射正常，睾丸反射和肛门反射不查。
深层反射:二、三头肌反射、桡膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常。
病理反射:霍夫曼(-)、巴宾斯基(-)、戈登(-)、查多克(-)、柯尼希(-)。
实验室检查:血液分析:WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。
胸片显示:双肺支气管感染。
辨证依据:
四诊结合参考，本病属中医“咳嗽”范畴，证候属“风热型”婴幼儿年幼，肺气虚弱，风热邪袭，闭肺络，肺气失于苏宣，可引起发热咳嗽。鼻咽腔是肺胃的门户，可以感受到风热之邪，看到咽喉红肿。肺与脾关系密切，肺气受损时脾也是亏虚的，所以看到厌食，胃失去平衡而下坠，呕吐，运化不正常时大便就烂了。舌红、苔白、脉浮都是外感风热的症状。
西医诊断依据:
1.病史:反复发热咳嗽5天。
2.症状和体征:发热、咳嗽、咳痰、呕吐一次胃内容物、耳痛、厌食、睡眠不好、大便腐烂。咽充血(++)，大扁桃体II。双肺呼吸音较粗，双下肺可听到少量干湿罗音。
3.辅助检查:血液分析:WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片:双肺支气管源性感染。
入院诊断
中医诊断:咳嗽
风热型
西医诊断:急性支气管炎
实习生:
居民: