口腔医师实践技能案例分析:慢性根尖周炎

[概述]

慢性根尖周炎是牙髓病的继发性疾病，是由于根管内长期的刺激物引起的根尖周组织的慢性炎症反应，表现为炎性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。此外，急性根尖周炎如不彻底治疗，可转化为慢性牙周炎。

慢性根尖周炎一般没有明显的疼痛症状。根据其病理变化可分为根尖肉芽肿、慢性根尖脓肿、根尖囊肿和根尖致密性骨炎。

[诊断要点]

1.病史特征大多无明显症状，但有咬合无力、叩诊不适或异样感。检查时，大部分牙齿有较深的洞，牙齿呈暗灰色，牙髓活力试验无反应。

2.患牙根尖的粘膜或皮肤可能有窦形成。

3.x线片显示患牙根尖区骨质破坏的影像，作为诊断依据。根尖脓肿可见弥漫性骨质稀疏区；根尖肉芽肿表现为稀疏骨区呈圆形或椭圆形，与正常骨界限明显，病变范围小。根尖囊肿在圆形或椭圆形骨质稀疏区外有密集的骨白线。

[鉴别诊断及其基础]

注意与非牙源性颌骨囊肿及其他肿瘤的鉴别。后者牙髓活力正常，牙周膜间隙为连续、规则的透射像。

[治疗原则]

1.彻底清除根管内的刺激物，消除引起根尖周炎的感染源，促进根尖周组织愈合，恢复健康。

2.区分不同类型，制定不同的治疗方案。一般可选择根管治疗或牙髓塑化，但大面积根尖肉芽肿和根尖囊肿往往需要辅以根管手术。

3.患根尖周致密性骨炎的牙齿一般没有不适症状，不需要治疗。

[案例分析]

患者，男，45岁。自报在左下后牙反复出现脓液1周。

检查:左下6颗牙咬合面深龋暴露，牙冠变黑，探诊洞底不灵敏，叩诊不适；患牙根尖有一个小米状的龈窦，里面挤着脓。牙齿无明显松动，冷热诊无反应。

x线片显示左下6心尖部有一面积较大、形态不规则、边缘模糊的透射阴影区。

据此，请:①做出诊断。②简述发病机制。③拟定治疗方案。1.诊断左下6慢性根尖周炎(慢性根尖周脓肿)。

诊断依据:牙齿为深龋和根尖有龈沟的死髓牙；更重要的是，x光片显示心尖处有一个面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。

2.发病机制左下6因深龋引起牙髓炎，感染牙髓未能得到及时治疗，导致牙髓坏死，成为根管感染源；由于根管内致病刺激物的作用，破坏根尖正常的牙周膜组织结构，形成炎性肉芽组织。随着病变的发展，炎性肉芽组织增多，血供难以到达肉芽中心。病变中心的细胞坏死液化，最终形成脓液，滞留在根尖部的脓腔内，成为慢性根尖脓肿，又称慢性牙槽脓肿。

3.治疗计划

(1)选择性根管治疗。牙龈窦根管治疗1-2周后即可闭合，一般无需额外治疗。

(2)定期术后复查。如果随访3个月后窦道不消失，阴影不缩小，说明根管治疗失败，进行根管治疗或根尖刮除术后病变可以治愈。

【思考问题】

1.试谈慢性根尖周炎的诊断要点。

2.请描述根尖周囊肿和非牙源性颌内囊肿的诊断要点。

3.请描述慢性根尖周炎的治疗原则。