儿科病例模型，儿科病例怎么写？

录取记录

姓名:李俊，地址:上海市XX路1220号。

性别:男，病史叙述者:陆益民，母亲，工人。

年龄:9月入学时间:1991年65438+2月6日9: 00。

籍贯:上海，9: 40有病历。

民族:汉族

主诉:患儿因咳嗽3天，发热加重，气短3天，入院急诊。。

现病史:孩子从2009年6月5438+2月1开始。感冒后流鼻涕，咳嗽，阵发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有痰，不易咳出。第四天开始发热，38.5 ~ 39.5℃(肛温)，伴有轻度气短，哭闹时口周发绀。病初儿童自服止咳糖浆。65438年2月3日因症状加重到当地医院就诊，口服红霉素粉2天，咳嗽仍无缓解。65438+2月5日来我院门诊，注射了青霉素肌肉注射。今天早上因为高烧39.8℃，咳嗽气短入院。病后精神食量变差，发热后尿黄，大便干燥，无气喘、声音嘶哑、盗汗、咯血、尿频、双耳流脓等症状。没有呕吐，腹泻和抽搐。

出生史及生长史:一儿一产，足月分娩，出生体重3.1kg，出生后阿普加评分10，混合喂养，主要是牛奶和奶粉、蒸蛋、饼干等。从5个月开始。我从6个月开始断断续续吃钙粉，没有鱼肝油。三个月会抬起头，四个月会嘲笑妈妈，七个月会扶你坐下，牙齿会萌出来。现在你可以给父母打电话，帮你站起来。

既往史:6个月后，我患过一次感冒和支气管炎，我通常容易从睡眠中醒来，我没有药物和食物过敏史。已接种卡介苗、百白破疫苗、口服脊髓灰质炎糖丸。否认肺结核病史

家族史和遗传病史:父母健康，奶奶患有冠心病，家族成员无支气管哮喘或肺结核，无病史。

身体检查

体温39℃(R)，脉搏140/分，呼吸38/分，体重8kg。发育正常，营养好，姿势自动，意识清醒，精神差，无皮疹，出血点。全身浅表淋巴结不肿大，颅骨略呈方形，前囟2.0×2.0cm平。枕部环状脱发，脸型对称，无水肿。两外耳道无脓液或液体溢出。轻度鼻扇，嘴唇哭闹时发绀，喉咙充血，颈部柔软，甲状腺功能减退，气管居中。胸部呈桶状，对称，有轻微的凹陷征，轻微的郝敏沟和肋缘外翻，无明显串珠。双肺呼吸活动略受限，呼吸深而快，双肺震颤略增强。双肺中下部可听到中度至轻度湿罗音，尤其是右肺。心前区不抬高，心脏边界不扩大，心率140/min，节律均匀，各瓣音区听不到杂音。P2>A2 .腹部平坦柔软，无肿块，整个腹部无压痛。肝脏下缘在右锁骨肋缘下2.5cm，脾脏下缘在左锁骨肋缘下0.5cm。肠鸣音没有过度活跃。肛门外生殖器正常。脊柱和四肢无畸形，四肢仍温暖，诱发膝反射，巴宾斯基征阴性。

辅助数据:血象:血红蛋白110g/L，红细胞4.0× 1012/L，白细胞12.0× 109/L，N70%，L30%，

粪便、尿液常规检查未见异常。

x线胸片示双肺中下部斑驳模糊阴影，以右肺为病灶。

初步诊断

1.支气管肺炎，

2.软骨病，活跃期

医师签名:××

这是我看了别人的资料后修改的。目前我们的基本案情写作都是以这种格式进行的。