口腔医学病历——病历书写规范——各专业病历要点。

(1)颌面炎性疾病:发病时间、病程、张口、吞咽、咀嚼功能障碍程度、肿胀疼痛的中枢部位、全身反应症状。

(2)颌面部外伤:部位、出血量、有无骨折及异物；是否有恶心、呕吐、耳漏、流涕、呼吸困难、休克、昏迷等。，其程度和持续时间；是否有多处头颈部损伤。

(3)口腔颌面部肿瘤:原发部位、生长速度、病程、疼痛、出血、溃疡、口腔修复体摩擦、既往手术或其他治疗。

(4)口腔颌面部畸形:先天性畸形对进食和语言功能的影响，呼吸道感染的频率和程度，病理性畸形的全过程和畸形的形成，口腔功能障碍的类型和程度以及诊断和治疗。

2.过去的历史，个人历史和家族历史

口腔颌面部肿瘤应询问其是否有吸烟饮酒的嗜好；口腔颌面部畸形要询问父母是否有亲属结婚，母亲孕期健康状况，是否有外伤。

3.专家检查

1)颌面检查

(1)脸颊:面部外观是否对称，是否有畸形；皮肤颜色，是否有疤痕、红肿、伤口、溃疡、瘘管及新生物(记录其位置、大小及与深部组织的关系)。

(2)唇和嘴角:形状、大小、畸形和缺损、粘膜颜色、发红、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂和新生物(描述其位置和范围)。

(3)上颌骨、下颌骨:大小、形状是否对称，有无肿胀或缺损(记录其位置及病变范围)，骨面有无乒乓球感，有无骨折(位置、开放或闭合，有无移位、骨摩擦、张口受限、紊乱、血肿)。

(4)头颈部淋巴结(包括枕部、耳前、耳后、腮腺、面部、颏下、颈部和锁骨上淋巴结):肿大淋巴结的位置、大小、数目、硬度和活动度，是否与皮肤或基底部分有粘连，压痛和波动。

2)口试

(1)口腔前庭:唇颊系带的位置，唇颊粘膜的颜色，是否有伤口、瘘管、溃疡或新生物；腮腺导管口是否红肿，导管口排出物的量和性质(清、浊或脓)。

(2)牙齿、牙周组织和咬合:牙齿的数量(缺失或增加)和排列；是否有龋齿、牙冠变色(必要时进行活力测试)、牙齿折裂、叩痛、咬合；牙周肿胀、增生、肥大、萎缩、渗出、牙周袋和牙结石。

(3)固有口腔

腭:软硬腭是否有红肿、溃烂、变形及新生生物(大小、硬度、活动度)，软腭的运动情况，是否有发音、吞咽等功能障碍。

舌:观察舌质和形态，舌系带附着位置和长度是否正常，活动度是否受限或偏离；舌背黏膜及其状况，是否有皲裂、溃烂、肿块(记录大小、范围、硬度、活动度、压痛、浸润情况)；舌头是否感觉异常。

口底粘膜:是否有充血、肿胀、溃疡和新生物；颌下腺导管开口处是否有红肿、溢脓，并询问是否有导管结石。

3)颞下颌关节检查

关节有无肿胀、变形，耳屏、外耳道前方有无压痛，开合有无障碍、疼痛、喀嚓声，两侧髁突运动是否对称，咬合关系是否正常。

4)唾液腺检查

主要检查腮腺、颌下腺、舌下腺有无红肿、压痛、肿块(大小、形状、硬度、活动度)，导管口有无红肿，有无导管结石、导管脓肿。