呼吸系统实用技能案例分析(3)

男，35岁，文员。反复咳嗽，脓痰10年，咯血加重，发热3天。

10年前，患者感冒后咳嗽、咳痰、发热、发烧。胸片检查显示“右下肺感染”，抗感染治疗后症状好转。此后多次出现咳嗽、咳痰。痰是脓性的，量很大。胸片常提示“右下肺部感染”。抗感染治疗后好转，但“右下肺罗音”持续。通常痰液粘稠，量大。三天前感冒后再次出现咳嗽、脓痰、咯血，多为痰中带血，量较大。温度是37.9度。口服“头孢菌素和止血药”效果不好。没有胸痛，呼吸困难。发病以来，食欲差，睡眠不好，大小便正常。

既往及其他病史:3岁时患“麻疹肺炎”，住院后好转。我没有药物过敏和肺结核的病史。无吸烟史，否认遗传病家族史。

体检:T37.6度，P89次/分钟，R23次/分钟，BP125/85mmHg。头脑清晰，嘴唇无发绀，无皮疹和出血点。巩膜无黄染，咽部无充血。双肺触诊，声音清晰，右下肺可听到中小水泡音。心脏边界不大，心率89次/分，节律整齐，听不到杂音。腹部平坦柔软，肝脾未触及。可见杵状指。

辅助检查:WBC 14.4× 109/L，N0.86，L0.12，E3%，HB 132g/L，PLT 256× 109/L，胸片示右下肺纹理紊乱。

次级许可步骤:

(1)初步诊断

支气管扩张

右下肺炎

(二)诊断基础

1.支气管扩张

①有慢性病程的年轻男性。

②反复咳嗽，大量脓痰，咯血。修正了肺部的“湿罗音”。

③小儿麻疹肺炎史。

④体检发现肺部罗音、杵状指。

2.右下肺炎

①急性起病，发热，咳痰。

②血液中白细胞和中性粒细胞比率升高。

③右下肺斑片状阴影。

(3)鉴别诊断

1.肺结核咳嗽有反复咳嗽、咳痰、咯血史，但常有肺结核中毒症状。胸部X线显示结核的影像学表现，痰多为结核分枝杆菌阳性。必要时胸部CT和痰检结核已明确。

2.慢性支气管炎可有反复咳嗽咳痰史，但多见于长期重度吸烟者和中老年人。肺部罗音多见于两侧，发作有季节性，与该患者不符。

(4)进一步检查

1.痰涂片革兰染色，痰中抗酸杆菌，痰和血细菌培养+药敏。

2.胸部高分辨率CT。

(5)治疗原则

1.休息和对症治疗(解热、祛痰、止血等。)

2.抗感染治疗首选广谱抗生素，根据病原体检查或治疗效果调整抗感染治疗方案。

3.症状缓解后，可以注意使用肺炎球菌疫苗和流感疫苗。