1例急诊胃镜下熟练取咽喉部尖锐异物|咽喉无痛但有异物感。
1的临床数据
患者，男，44岁。15 h之前，和家人吵架后吞下1蚊香座，就是感觉左喉咙有异物卡在里面，而且持续刺痛，吞咽时疼痛加重，口水有血丝。在外地医院耳鼻喉科确诊为咽喉异物，未能取出。后来我建议做颈部切开取出异物，病人和家属拒绝了。为进一步治疗，于3月2011日上午8:00来我院急诊。考虑到患者异物嵌顿时间较长，取出困难，应提高X线透视，可见咽部异物已进入环咽肌层(食管入口)。全麻醉后对咽部进行常规内镜检查，发现左侧梨状窝有一长方形异物，一端刺入粘膜，有少许渗血(图1)。吸起粘液使视野清晰，用异物钳找准角度夹住异物，但异物的一端已粘附在周围黏膜上，多次尝试未能取出。由于异物较大较硬，且长期嵌顿，已造成局部黏膜水肿压迫管腔，普通胃镜难以进入食管。而是用超细胃镜经右侧梨状窝进入食管，继续注气使食管入口处管腔充分扩张，然后进入异物钳夹住异物，并尽量使患者头部后仰反复吞咽，加大咽腔和角度，分离卡点，然后成功取出异物，大小为5 cm×2 cm(。取出后再次观察胃镜，原病灶充血糜烂，无明显渗血(图3)。术后给予禁食、抗感染和支持治疗，观察24小时后出院。
2讨论
咽部异物在临床上较为常见，多数得到及时治疗。如果立即取出，预后会更好。如不及时或处理不当，可出现咽后壁脓肿、纵隔感染、败血症等严重并发症。食管内异物50% ~ 80%嵌于颈部狭窄处，其次为胸上段，最少发生于食管下段[1]。由于电子胃镜又长又软，很难固定，所以电子胃镜下能取出的异物主要是嵌在食管中下段的异物；食管上段和中段部分嵌顿的异物可在直视硬性食管镜下取出；嵌在咽部的异物可在直接喉镜或间接喉镜下取出[2]，电子胃镜下很少取出。以及电子胃镜下取出的长度>:5 cm嵌顿时间15 h的硬咽异物容易出现严重并发症。因此要注意以下几点:①术前准备要充分，详细询问病史，做好心理护理，签署知情同意书，常规X线透视，明确异物与周围器官的关系，排除穿孔的可能，必要时进行会诊。②由于电子胃镜又长又软，很难固定。镊子取异物时，需要三个人配合，一个操作者，两个助手，其中一个助手拿着镜子，另一个助手配合附件。三个人操作的时候，要熟练配合，小心谨慎。不要强行服用，以免穿孔。③咽部异物多位于会厌软骨与上颌骨之间的间隙。入镜后要吸尽粘液，仔细观察，看清楚异物的位置、形态及周围关系。如果此处缝隙较小，难以打开异物钳，可以稍微后退。异物钳打开后，钳会慢慢进入，避免损伤周围组织，并找到合适的角度抓住异物，用镜子轻轻退出[3]。④为了通过狭窄的咽部，作者使用奥林巴斯GIF-XP260电子超细胃镜，插入性能强。电子超细胃镜的尖端只有0.5 mm，插入直径为6.5 mm，锥形的前端设计可以保证狭窄部分顺利通过。经右侧梨状窝进入食管，持续注气充分扩张食管入口管腔，分离食管入口卡点，提高异物取出成功率。为扩大咽腔和角度，应尽量将患者头部后仰，反复吞咽，便于分离卡点，顺利取出异物。⑤如果患者病史较长，已发生穿孔，且尖锐异物与周围组织嵌塞紧密，应及时行颈部切开取出异物。
[参考文献]
【1】厉以农，卢兴华。胃肠病学[M]。北京:科学出版社，1995: 490。
陈晖吴康英。电子胃镜取食管异物的临床观察与分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2006，27 (10): 553。
[3]易爱文，李伟华。胃镜取上消化道异物86例临床分析[J].中华胃肠镜杂志，2009，26 (6): 318。
(收件日期:2012-03-19编辑:程明)