消化系统案例分析与实用技巧(12)案例讲解

男，45岁。上腹痛伴呕吐3天。紧急治疗。

三天前，患者饮酒后出现上腹痛，为持续性绞痛，阵发性加重并向背部放射，伴有频繁恶心，呕吐物为胃内容物和胆汁。呕吐后腹痛无法缓解，逐渐蔓延至整个腹部。腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，小便少，颜色发黄。发病以来，饮食睡眠差，不大便，尿少，颜色发黄，体重减轻约2公斤。既往无结核病、肝炎、冠心病或肿瘤病史，无胆结石病史，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无创伤性手术史。

体检:T 38.9度，P 109次/分，R 21次/分，BP80/50mmHg。

一般情况差，烦躁，皮肤冷，心率109次/分，腹胀，腹肌紧张，明显压痛和反跳痛。不包块，肝脾不沾。移动性浊音阳性，肝肾区无叩痛。肠鸣音减弱。

辅助检查:血WBC 21.3×109/l，中性粒细胞90%，血淀粉酶122U/L(酶偶联法)，尿淀粉酶323U/L(酶联法)，血糖14.5mmol/l，血钙65433。腹部平片下未发现膈下游离气体。腹部增强CT显示急性胰腺炎，心电图显示正常。

分析步骤:

初步诊断和诊断依据

初步诊断:重症急性胰腺炎

诊断依据:

1.饮酒后出现上腹部绞痛，并蔓延至整个腹部，伴有恶心呕吐。停止排气排便，少尿。

2.T38.9度，血压低，全身状况差，皮肤湿冷，心率快，腹胀，腹肌紧张，压痛明显，反跳痛。移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

3.血液中WBC数和中性粒细胞比率升高，血糖升高，血钙低。腹部增强CT显示胰腺渗出和坏死。目前血尿淀粉酶因就诊晚，病情重，不能作为诊断依据。

(2)鉴别诊断

1.消化性溃疡急性穿孔一般有溃疡史，腹痛突然加重，腹肌紧张，肝脏浊音边界消失，膈下游离气体X线表现。与病人不符。

2.急性胆囊炎、胆石症常有胆绞痛史。疼痛位于右上腹，常放射至右肩。墨菲征阳性，血、尿淀粉酶可轻度增高。腹部b超和CT可以明确诊断。这个病人不支持。

3.心肌梗死一般有冠心病史，起病突出，上腹部疼痛有限。心电图显示心肌梗死影像，血清心肌酶升高。血和尿淀粉酶正常。这个病人不符合要求。

4.急性肠梗阻，腹痛呈阵发性，呕吐，腹胀，不排气，肠鸣音亢进，可见肠型。腹部x光片可发现液气平面。这个病人不符合要求。

(3)进一步检查

1.胰腺坏死时c反应蛋白显著升高，有助于检测和评估急性胰腺炎的严重程度。

2.血清脂肪酶一般在发病后24-72小时开始升高，持续7-10天，对就诊较晚的急性胰腺炎患者具有诊断价值和较高的特异性。患者因就诊时间晚，血尿淀粉酶不能作为诊断依据，血清脂肪酶升高有助于诊断。

3.监测血、尿淀粉酶的变化。

(4)治疗原则

1.内科治疗

(1)应转入重症监护室(ICU)监护:对于器官衰竭和代谢紊乱应采取相应措施。如密切监测血氧、血压、尿量等。

(2)维持水电解质平衡，维持血容量:患者出现休克，应给予血液、白蛋白或血浆代用品。

(3)营养支持:酌情给予全胃肠外营养或肠内营养。

(4)抗菌药物:如亚胺培南或喹诺酮类等。，结合对厌氧菌有效的药物(如甲硝唑)。

(5)抑制胰液分泌:首选生长抑素。第一剂100μg，静脉注射3-7天。

2.中药

3.如有必要，进行手术治疗，如坏死组织清除和引流。