2018外科主治医师考试骨科手术相关专业知识(1)

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肩关节检查

肩关节解剖学

1接头

肩关节包括三个解剖关节和两个生理关节。

解剖关节包括:

①盂肱关节:球窝关节。由肱骨头和关节盂组成。关节盂周围有一个关节盂唇。盂唇是横截面为三角形的纤维软骨，分为三层。外两层起到缓冲作用，内层是最重要的一层，可以增加关节的稳定性。关节盂关节与肱骨头表面的30%形成关节。因为盂唇的存在，盂窝加深2.5mm，盂肱关节接触面达到75%。肱骨头软骨中心较厚，而关节盂周边较厚。周围肌肉，尤其是肩袖，提供动态稳定性，而关节囊和韧带提供静态稳定性。此外，关节内的负压和关节有限的体积(20ml，18-52ml)也增强了关节的稳定性。

盂肱关节囊是一个复杂的结构，是关节的主要静态稳定结构，能承受最大2000N N的张力，关节囊主要由I型胶原和少量的III、IV型胶原组成。它由三层组成:外层、中层和内层。内层最厚，外层薄。后关节囊较薄，无增厚区，但有肌肉组织加固。前关节囊局部增厚，形成盂肱上、中、下韧带。盂肱韧带只能从关节内侧看到。它起始于肱二头肌腱前方的盂肱上唇，终止于肱骨结节上方的凹陷处。大部分在肱二头肌腱前方走行，20%在肱二头肌腱下方交叉，形成肱二头肌腱腱鞘的一部分。它的主要作用是限制肱骨头的向下运动，也有一点限制向外旋转和向后运动的作用。盂肱中韧带是一个宽的扇形结构，长约2cm，宽3-4mm，起始于盂肱上韧带起点下方，盂肱前缘中下1/3交点上方，止于结节内缘。9%为一束，延续至盂唇前上，止于肱二头肌腱根部的盂唇上，称为布福德复合体。通常与肩胛下肌腱深面紧密结合，在肩关节小于90°外展时，具有限制外旋和肱骨头向下向前运动的作用。盂肱下韧带起始于前后盂唇、盂颈和盂缘，止于肱骨头关节面以下。分为前束、后束和腋束，是三个韧带中最强的一个。前束防止肩关节向外旋转时肱骨头向前移动，后束防止肩关节向内旋转时后束向后移动，前束防止肱骨头向下移动。上关节囊由喙肱韧带和关节囊加固，可以限制肱骨头的向下和向后运动。前下关节囊在4点左右最弱，所以此处常发生脱位。

②肩锁关节:为平面关节，连接锁骨和肩胛骨。很少有人有喙锁关节。关节表面是透明软骨。关节有解剖学上的差异。49%的锁骨跨肩峰，3%的肩峰跨锁骨，只有27%的锁骨在同一平面。关节内有软骨盘，填充关节，增加肱骨的活动范围，也容易退变，引起骨关节病。周围韧带为肩锁韧带、下韧带、前后韧带和喙锁韧带，同时由三角肌和斜方肌加强。肩锁韧带和关节囊切断时，关节将向后脱位50%，肌止点和关节囊切断时，关节将完全向后脱位，向上半脱位。喙锁韧带还包括外侧斜方肌韧带和内侧圆锥韧带，以防止锁骨远端移位，尤其是向上脱位。其中，圆锥韧带在防止锁骨前上旋转移位方面起主要作用，斜韧带在防止关节向肩峰轴向移动方面作用较小。根据肩锁关节与锁骨的间接夹角，肩锁关节可分为三种类型:ⅰ型关节角相对垂直，ⅲ型关节角相对平行，ⅱ型介于两者之间。I型更容易退化。肩锁关节的活动度很小，固定这个关节对肩关节活动影响不大。

③胸锁关节:连接肩部和脊柱的唯一关节，也有关节盘。它由前后胸锁韧带和互锁韧带加强。胸锁前韧带最强，有胸锁乳突肌肌腱加固，维持向前稳定。上关节囊和互锁韧带防止关节向上脱位和锁骨远端向下移动。肋锁韧带也是维持胸锁关节稳定的重要结构，分为前束和后束。前束从下内侧到上外侧，防止锁骨旋后向外运动，后束从下外侧到上内侧，防止锁骨旋后向内运动。提肩时关节提30下？-35?来回移动大约35？，纵向旋转约45？-50?。如果关节固定，肩外展只能达到90？。