临床医师技能考试案例分析。

编号1

案例总结:

男，60岁，疲劳后胸骨后疼痛3年，出汗2小时加重。

病人四年前没有明显的疲劳后胸骨后疼痛的原因，在被迫停止活动后可以缓解。患者2小时前提重物时突然感到胸骨后疼痛，呈挤压状，有濒死感。休息和硝酸甘油在口中不能得到缓解，伴有出汗、恶心、呕吐两次，为胃内容物。大便两次是正常的。

既往无高血压、心绞痛病史，无药物过敏史。抽烟20多年，一天1包。

体检:T36.8℃，P101次/分钟，R20次/分钟，BPl00/60mmHg。急性疼痛出现，表情痛苦，仰卧位，无紫绀，颈部柔软，颈静脉无扩张，心脏边界小，心率100次/分，早搏5-6次/分，心尖可闻第四心音，肺部清楚无啰音，腹部平坦柔软，肝脾未触及，下肢无肿胀。

心电图显示STV 1 ~ 5增高，QrSV 1 ~ 5呈QR型，T波倒置，室性早搏。

要求:根据以上病史总结，请:诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查和治疗的原则写在答题卡上。

时间:12分钟

标准答案:

请根据以下标准评价自己:

得分点:(总分20分)

一、诊断及诊断依据:8分。

(1)诊断

1.冠心病急性前壁心肌梗死。(2.5分)

2.室性早搏。(1)

3.心脏功能是1。(0.5分)

(二)诊断基础

1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时，休息和硝酸甘油无效，有吸烟史(危险因素)。(1)

2.心电图显示急性前壁心肌梗死和室性早搏。(2分)

3.体检发现心脏边界不大，在一定时期前收缩，心尖有第四心音。(1)

二、鉴别诊断:5分

1.心绞痛。(2分)

3.夹层动脉瘤。(2分)

3.急性心包炎。(1)

三。进一步检查:4分。

1.继续心电图检查，观察其动态变化。(1)

2.测试心肌酶谱。(1)

3.溶栓和抗凝治疗的凝血功能检查。(1)

4.检测血脂、血糖、肾功能、超声心动图。(1)

四、治疗原则:3分

1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流质饮食。(1)

2.溶栓治疗:发病6小时内，无凝血障碍，无溶栓禁忌症，可用尿激酶、链激酶或t-PA进行溶栓治疗；抗凝治疗；溶栓后静脉注射肝素，口服阿司匹林。(1)

3.吸氧止痛:哌替啶或吗啡，静脉滴注硝酸甘油；消除心律失常:力多卡；在可能和必要时进行介入治疗；保持大便通畅。(1)

第二

案例总结:

男，10岁，外伤后右肘肿胀疼痛，活动受限一小时。

孩子一小时前跑步时向前摔倒，手掌着地后，主诉右肘疼痛，右上肢不敢动。他来到急诊科接受治疗。

急诊室检查:合作尚可，右肘后凸呈半屈位，肘部肿胀有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴压痛。肘关节前方可达骨折近端，肘关节后三角关系正常。右桡动脉脉搏稍弱，右手感觉运动正常。

要求:根据以上病史总结，请:诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查和治疗的原则写在答题卡上。

时间:12分钟

标准答案:

请根据以下标准评价自己:

得分点:(总分20分)

一、诊断及诊断依据:8分。

(1)诊断

右肱骨髁上骨折(伸直型)。(4分)

(二)诊断基础

1.典型的伤害机制。(2分)

2.局部压痛和轴向压迫痛，并触及骨折近端。(1)

3.肘后三角关系正常。(1)

二、鉴别诊断:5分

肘关节后脱位。(5分)

三。进一步检查:4分。

右肘侧卧位x线片，明确诊断。(4分)

四、治疗原则:3分

手动复位(3分)

第三名

案例总结:

女，28岁，怕热，出汗，心慌，易激动3个月，加重2周。

三个月前，患者无明显诱因出现怕热、出汗、心悸、话多、易怒、失眠等症状。两周前，上述症状加重，出现暴饮暴食，疲劳后心悸，有时夜间惊醒。病后一天排便两次，形成大便，瘦了8斤。

过去她身体健康，没有药物过敏史。她月经初潮14岁，4 ~ 6天/30天，闭经近一年。家里没有类似的病人。

体检:T37℃，P110次/分钟，R26次/分钟，BP110/60mmHg。发育正常、消瘦、自动体位、皮肤湿润、浅表淋巴结小、眼球突出、构音障碍、口唇发绀、甲状腺II肿大、质软、无结节、两上极震颤、可闻血管杂音、无颈静脉扩张、肺正常、心脏边界向左略增大、节律。

要求:根据以上病史总结，请:诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查和治疗的原则写在答题卡上。

时间:12分钟

标准答案:

一、诊断及诊断依据:8分。

(1)诊断

1.格雷夫斯病。(2分)

2.甲状腺机能亢进性心脏病。(2分)

(二)诊断基础

1.格雷夫斯病:暴饮暴食、出汗、怕热、易怒等病史。心率快、脉压高、眼球突出、甲状腺肿、震颤和血管杂音。(2分)

2.甲亢性心脏病:格雷夫斯病伴有疲劳后心悸、气短、夜醒；心脏边界略偏左，心率150次/分，提示房颤。(2分)

二、鉴别诊断:5分

1.继发性甲亢。(2分)

2.单纯性甲状腺肿。(2分)

3.冠心病。(1)

三。进一步检查:4分。

1.T3、T4、TSH、TGAb和TPOAb。(2分)

2.心电图和超声心动图。(1)

3.心肌酶谱，血离子生化。(1)

四、治疗原则:3分

1.抗甲状腺药物疗法。(2分)

2.对症治疗:控制心力衰竭:利尿、强心、扩血管。(1)

第四名

病历摘要:

患者女，25岁，间歇性低热、乏力、咳嗽1个月。

1月以来无诱因咳嗽，咳嗽有少量白痰，痰中无血，午后自觉发热，反复自测体温不超过38.0℃，乏力，盗汗，食欲差，体重减轻，口服消炎药无明显疗效。

既往身体健康，无结核病接触史、肝炎和肺结核史，无药物过敏史。

体检:T37.5℃P79次/分钟R22次/分钟BP120/70mmHg。慢性病，消瘦，浅表淋巴结肿大。右肺上段呼吸音粗，听不到鼓泡声，心率79次/分，节律规则，腹部柔软，触及肝脾。

辅助检查:血常规:HBL 25g/LWB c8×109/L；胸片:右肺上部絮状阴影，边缘模糊。

要求:根据以上病史总结，请:诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查和治疗的原则写在答题卡上。

时间:12分钟

标准答案:

请根据以下标准评价自己:

得分点:(总分20分)

一、诊断依据:(8分)

(1)诊断:

右肺上部浸润性肺结核(4分)

(二)、诊断依据:

1.肺结核中毒的症状，如咳嗽、咳痰、低热、盗汗、消瘦等。，右肺上部有粗粗的呼吸声。(2分)

2.胸片:右肺上部絮状阴影，边缘模糊。(2分)

二、鉴别诊断:5分

1.肺炎(2分)

2.肺癌。(2分)

3.肺炎性假瘤。(1)

三。进一步检查:4分。

1.痰中有结核杆菌。(2分)

2.血沉、PPD。(1)

四、治疗原则:3分

1.抗结核药物治疗(早期、联合、中度、定期、全程药物治疗)。(2分)

2.支持疗法。

(1)

第五名

案例总结:

27岁女性，来月经50天，间歇性阴道出血一周，突然剧烈腹痛伴头晕1小时。

月经规律，颜色和血量正常，无痛经。末次月经期是2002年9月10，10月23日开始阴道出血，量少，颜色深，滴不干净。四天来我经常感到头晕、虚弱和下腹疼痛。前两天去中医诊所治疗。服用中药调经后，阴道出血量增加，但仍少于平时的月经量。今天早上我感到下腹剧痛。摔倒的时候觉得头晕，晕倒了，就来了急诊科。

04岁月经65438+初潮，量适中，无痛经。她24岁结婚，怀孕2年生0，上一次分娩前有3年环。

以前身体健康，否认有心脏、肝脏、肾脏疾病。

体检:T36℃，P100次/分钟，R20次/分钟，BP80/50mmHg。急性病，面色苍白。心肺正常。外阴血染，阴道光滑，宫颈光滑，有提拉痛，子宫前部，大小正常，稍软可活动，有轻度压痛，子宫左后部及6cm×6cm×7cm不规则肿块，压痛明显，右侧(-)，后凹不饱满。

检验:尿妊娠()，Hb91g/L，WBC10.3×109/L，PLT 150× 109/L..

b超:子宫左后部见一7.7×6.4cm囊性肿块，形态不规则，无包膜反射，后凹内有液体暗区。

要求:根据以上病史总结，请:诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查和治疗的原则写在答题卡上。时间:12分钟

标准答案:

请根据以下标准评价自己:

得分点:(总分20分)

一、诊断及诊断依据:8分。

(1)诊断

1.左侧输卵管妊娠。(3分)

2.急性失血性休克。(1)

(二)诊断基础

1.绝经和不规则阴道出血史，突然下腹痛，伴有急性失血和休克。p分)

2.宫颈疼痛，子宫左后方可触及肿块，b超可见囊性肿块，后方凹陷处有液体暗区。(2分)

二、鉴别诊断:5分

1.卵泡破裂或黄体囊肿。(2分)

2.外科急腹症:急性阑尾炎和穿孔。(2分)

3.内科腹痛:急性肠炎、菌痢。(1)

三。进一步检查:4分。

1.后穹窿穿刺。(2分)

2.尿常规和粪便。(1)

3.必要时进行内窥镜超声辅助。(1)

四、治疗原则((3分))

1.抗休克:输血，必要时输血。(1)

2.开腹探查，腹腔清理，左侧输卵管切除。(2分)

历史记录

编号1

简要病史:男，28岁，右下腹疼痛恶心一天。

请根据标准医院病历的要求，在答题卡上写下如何询问患者的现病史及相关病史。

标准答案:

请检查您的答案，并根据以下内容给自己打分:

(1)收集现病史:**10。

1.致病因素:饮食不洁等。(1)

2.腹痛的性质、放射部位、持续时间、发作频率、发作诱因和缓解原因。(3分)

3.伴有或不伴有呕吐和呕吐物的恶心。(2分)

4.伴随症状，是否有发热、腹泻、腰背不适、呼吸困难、头痛、头晕。(2分)

5.发病以来的一般情况:体重、饮食、排尿等。(1)

6.诊疗过程:是否看过医生，相应的辅助检查和结果，应用了什么样的治疗和效果。(2分)

(2)相关病史:**3分。

1.药物过敏史和创伤性手术史。(1)

2.其他与疾病有关的病史:肝胆和胃肠史。(2分)

(3)审讯技巧得分:

1.可以四处询问病情。(1)

2.组织能力强，能抓住重点，咨询思路清晰。(1)

第二

简要病史:女，28岁，阵发性心悸1年，半小时复发。

请根据标准医院病历的要求，在答题卡上写下如何询问患者的现病史及相关病史。

标准答案:

请检查您的答案，并根据以下内容给自己打分:

(1)收集现病史:**10。

1.致病因素:兴奋、疲劳等。(1)

2.心悸的间隔和持续时间是多少？发作时的脉率和脉搏节律？很突然吗？如何恢复(比如大吸气或恶心后屏住呼吸，按压眼睛等。)?血压怎么样？(3分)

3.这次发作和上述症状有什么异同？(1)

4.伴随症状，发作时是否伴有头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等。(2分)

5.发病以来的一般情况:饮食、排便等。(1)

6.诊疗过程:有没有看过医生，心电图所见及结果等相应的辅助检查，用过什么样的治疗方法，治疗情况如何？每次怎么缓解？(1)

(2)相关病史:**3分。

1.药物过敏史和创伤性手术史。(1)

2.其他与疾病有关的病史:是否有高血压、心脏病、甲亢、精神紧张等病史。抽烟喝酒。(2分)

(3)审讯技巧得分:

1.可以四处询问病情。(1)

2.组织能力强，能抓住重点，咨询思路清晰。(1)

第三名

简要病史:男，60岁，进行性吞咽困难半年。

请根据标准医院病历的要求，在答题卡上写下如何询问患者的现病史及相关病史。

标准答案:

请检查您的答案，并根据以下内容给自己打分:

(1)收集现病史:**10。

1.致病因素、饮食习惯、生活区域等。(2分)

2.吞咽困难的特点及其与饮食、持续时间和缓解因素的关系。有消瘦、呕吐、反酸、烧心等。(3分)

3.伴随症状:胸痛、呼吸困难、发热、咳嗽、心悸。(2分)

4.发病以来的一般情况:饮食、排便等。(1)

5.诊疗过程:是否看过医生，相应的影像学检查和其他检查及结果，应用了什么样的治疗和效果。(2分)

(2)相关病史:**3分。

1.药物过敏史和创伤性手术史。(1)

2.其他与疾病有关的病史:神经性厌食症、肺结核、反流性食管炎、胃肠道疾病等。(2分)

(3)审讯技巧得分:

1.可以四处询问病情。(1)

2.组织能力强，能抓住重点，咨询思路清晰。(1)

第四名

简要病史:男，50岁，间歇性便血，排便不畅3个月。

请根据标准医院病历的要求，在答题卡上写下如何询问患者的现病史及相关病史。标准答案:

请检查您的答案，并根据以下内容给自己打分:

(1)收集现病史:**10。

1.致病因素:饮食习惯、生活区域等。(1)

2.大便性状、大便颜色和大便血量。(2分)

3.排便不畅是否逐渐加重，是否有腹胀、腹痛、坠地感。(2分)

4.伴随症状:是否有消瘦、头晕、乏力、发热。(2分)

5.发病以来的一般情况:饮食、排尿等。(1)

6.诊疗过程:是否看过医生，相应的影像学检查和其他检查及结果，应用了什么样的治疗和效果。(2分)

(2)相关病史:**3分。

1.药物过敏史和创伤性手术史。(1)

2.其他与疾病有关的病史:肛肠史、血液史。(2分)

(3)审讯技巧得分:

1.可以四处询问病情。(1)

2.组织能力强，能抓住重点，咨询思路清晰。(1)

第五名

简要病史:20岁男性，右上腹外伤5天，突发心悸，面色苍白3小时。

请根据标准医院病历的要求，在答题卡上写下如何询问患者的现病史及相关病史。

标准答案:

请检查您的答案，并根据以下内容给自己打分:

(1)收集现病史:**10。

1.发病机理，损伤的细节，包括受力方向和体位。(2分)

2.伤后一般状态:意识状态，是否有腹痛及其性质。(2分)

3.伤后生命体征:包括血压、脉搏等。(2分)

4.伴随症状:是否有胸痛、呼吸困难等复合伤表现。(1)

5.发病以来的一般情况:饮食、排便等。(1)

6.诊疗过程:是否看过医生，相应的影像学检查和其他检查及结果，应用了什么治疗效果。(2分)

(2)相关病史:**3分。

1.药物过敏史和创伤性手术史。(1)

2.其他与疾病有关的病史:肝胆疾病史、出血性疾病史。(2分)

(3)审讯技巧得分:

1.可以四处询问病情。(1)

2.组织能力强，能抓住重点，咨询思路清晰。(1)