牙科执业医师考试中心:口腔颌面外科病史记录和考试
病历是指患者在门诊、急诊、观察和住院期间的所有医疗资料。病历是患者病情和医生医疗过程的真实反映，是医生开展医疗工作的依据，是医疗、教学、科研、预防的重要医学信息资源，是具有法律效力的正式医疗文书。高质量的病历是训练有素的标志，它不仅反映了书写医生的学术水平和工作态度，也代表了科室和医院的科学管理水平。
一、门诊病历
口腔颌面外科门诊占绝大多数，门诊病历要写好。尽量做到完整、简洁、重点突出、清晰易读，药品名称拼写正确。书写门诊病历应注意以下几点:
(一)门诊病历项目要求
姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、国籍(民族)、户口/居住地址、电话、工作单位及电话、过敏药物名称、治疗日期、诊断日期。
1.门诊病历封面必须逐项填写。
2.每次就诊时，必须完整填写就诊日期(危重患者需用时和分钟)和就诊科室。如患者先后就诊于两个以上科室，各科室应填写就诊日期和科室。
3.一份完整的门诊病史应包括以下内容:①主诉；②病史；③体检；④实验室检查；⑤初步诊断；⑥处理意见；⑦医师签名等齐全。，不必逐项提问。
(2)写作的基本要求
1.首次诊断史
(1)主诉:患者就医要解决的主要问题。字数要简化，但要包括时间、性质、地点、程度。但是对于一些疾病，比如需要整形的，就没必要坚持以上形式，直接陈述自己的要求就可以了。如果患者有两种以上主诉，应记录最重要的一种，其他次要主诉可有选择地简述。
(2)病史:应突出主诉、发病机制、相关阳性症状和有鉴别诊断价值的症状。同住院史要求。
(3)体检:主要是口腔颌面检查。如有全身性疾病，应做必要的体检，如心脏听诊、血压测量等，并记录检查结果。与住院史中专科检查基本相同。
(4)实验室检查:需要详细提取以往和近期实验室检查或专项检查的结果进行对比或报价。
(5)诊断:应按轻重缓急排列，力求完整全面，严格区分已确诊/不确定或尚待确诊的诊断。
(6)处理意见:包括以下一项或多项内容。①建议进一步检验的项目(及其原因)；②治疗药物(药品名称、剂型、剂量规格、总量、给药方法和途径)；(3)立即(immediately)咨询或预约咨询申请或建议；④其他医嘱；⑤病假医嘱。
(7)医生签名要求全名的签名与处方权一致。实习生要有上级签字，以示负责。
2.回顾病史
(1)复诊病史的必备项目和书写要求原则上与初诊病史一致。
(2)同病相隔3个月以上复诊者，原则上按初诊患者处理，但可适当简化(如开头可提及原诊断)。
(3)一般应说明复诊病史:①末次治疗后，患者的症状、体征、病情变化及疗效；②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈(转录)；③记录新的症状或体征(包括治疗后的不良反应)；(4)根据近期情况，提出进一步的诊疗步骤和治疗建议；⑤补充诊断、修正诊断或维持原诊断；⑥医生签名。
(4)对于诊断已经非常明确，治疗已经相对固定，病情已经基本稳定的慢性病患者，门诊随访病史包括:①以前已经确诊的主要诊断；②主要临床情况(症状、体征、不良反应等。)的访问，并简要描述重要的实验室测试结果；③处方记录和医生签名。
口腔颌面外科临床检查
对于口腔颌面外科的患者，除了全身检查外，还需要进行全面的专科检查。通过详细的病史询问和全面正确的检查，大部分疾病是可以正确诊断的。
(1)一般检查
1.口试
(1)口腔前庭检查依次检查唇、颊、牙龈粘膜、唇颊沟、唇颊系带。注意有无异常颜色、瘘管、溃疡或新生物，有无异常(发红、溢脓等。)在腮腺导管乳头。
(2)牙齿和咬合的检查往往需要探诊和叩诊，以检查牙齿的硬组织、牙周和根尖区域，如龋齿、缺损、探诊痛、叩诊痛和牙齿松动。
检查张口度以确定张口是否受限，分析影响张口运动的因素。
(3)固有口腔和口咽的检查依次检查舌、腭、口咽和口底的颜色、质地、形状和大小。注意是否有溃疡、新生物、缺损。观察舌质和舌苔的变化。舌、软腭、悬雍垂、舌腭弓、咽腭弓的运动更有临床意义；必要时还要检查舌的味觉功能、咽侧壁、咽后壁、腭咽闭合是否异常。检查口底时应注意舌系带和颌下腺导管的开放。
双手在口内外联合诊断检查唇、颊、舌、口底、颌下区的病变是可行的，可以准确了解病变的范围和性质。双合针可用一只手的拇指和食指，或双手按在病灶的上下两侧。前者适用于唇舌检查，后者常用于口底和颌下检查。双河镇应该压？从后面走到前面？按照…的顺序。
2.颌面检查
(1)表情和意识表情检查
(2)外观及颜色检查观察比较颌面部外观，左右是否对称，比例是否协调，有无突起和凹陷。颌面部皮肤的颜色、质地和弹性的变化对某些疾病的诊断具有重要意义。
(3)面部器官检查面部器官(眼、耳、鼻等。)与某些颌面部疾病密切相关，应同时检查。
(4)病变的位置和性质
(5)嗓音和听诊检查
检查你的脖子
(1)一般检查观察颈部的形态、颜色、轮廓、活动度是否异常，有无肿胀、畸形、斜颈、溃疡、瘘管等。
(2)淋巴结检查对口腔颌面部炎症和肿瘤患者的诊治具有重要意义。检查时，患者取坐位，检查者应站在右侧(前方或后方)，患者头部略低，略向检查侧倾斜，以放松皮肤和肌肉，便于触诊。检查者手指紧贴检查部位，按一定顺序，由浅入深，滑动触诊。一般顺序是:枕骨、耳后、耳前、腮腺、脸颊、颌下、颏下；沿着胸锁乳突肌的前后缘，颈部的前后三角和锁骨上凹陷处，仔细检查颈部深、浅淋巴结，颈部淋巴结的位置和引流方向。触诊淋巴结时，要注意淋巴结的位置、大小、数目、硬度、活动度、压痛或波动、与皮肤或基底部分的粘连情况。
4.颞下颌关节检查
(1)外观和关节活动度检查
(2)咀嚼肌的检查
(3)下颌运动的检查
(4)关系检查:检查患者咬合关系是否正常；覆盖率和曲线是否正常；磨损是否均匀一致，多少。此外，还应检查牙齿状况、龋齿、牙周病、牙齿脱落、牙齿倾斜和位移，以帮助诊断和治疗关节疾病。
5.唾液腺检查
(1)一般唾液腺的检查重点是三对大唾液腺，但对于某些疾病，小唾液腺的检查也不可忽视。临床上，通常根据唾液腺和病变之间的解剖位置和关系来考虑病变来自唾液腺的可能性。唾液腺检查应采用双侧对比的方法，两侧有病变者应与正常解剖形态和大小进行对比。除了形状，还要注意导管口的分泌物；如果有必要，按摩和推动腺体，以增加分泌。观察分析分泌物的颜色、数量和质量，必要时进行实验室检查。腮腺和颌下腺触诊应包括腺体和导管。腮腺触诊一般以指、中、无名三指触摸为宜，禁止手指触摸。颌下腺和舌下腺触诊常采用合手法检查。
(2)分泌功能检查
①定性检查:给予患者酸性物质(临床上常放2%柠檬酸、维生素C、1%柠檬酸于舌背或舌缘)，增加腺体分泌反射；根据腺体本身的变化和分泌情况，判断腺体的分泌功能和导管的通畅情况。
②定量检查:正常人每日唾液1000 ~ 1500ml，其中90%由腮腺和颌下腺分泌，而舌下腺仅占3% ~ 5%，小唾液腺分泌较少。
(2)辅助检查
1.实验室检查包括临床检查、生化检查、细菌和血清学检查等。对颌面外科疾病的诊治和一般情况的监测具有重要意义，应按常规进行。
2.穿刺检查通过抽吸肿瘤的内容物，可以了解内容物的颜色、透明度、粘稠度等性质，可以进一步辅助诊断。比如血管瘤可能有抽血；舌下腺囊肿有蛋清样粘液抽出；脓肿可以吸脓。如有必要，提取物还应送病理或涂片检查，以进一步确定其性质。
3.活检取局部组织进行组织病理学检查，可确定病变的性质、类型和分化程度，对诊断和治疗往往具有决定性作用。根据病变的部位、大小、深度和性质，可分别采用穿刺抽吸、钳吸和活检。
4.涂片检查取脓液或溃疡及伤口分泌物进行涂片检查，以观察和确定分泌物及感染菌的性质，必要时进行细菌培养和抗生素敏感试验，以指导临床用药。
5.b超的超声检查更准确，还能确定深部肿瘤与邻近重要血管的关系。
6.爱克斯光检查
7.放射性核素检查放射性核素检查主要用于肿瘤的检查和诊断，也可用于唾液腺和骨组织疾病的诊断以及在一些临床和科研中作为示踪手段。比如131ⅰ扫描可以确定舌根肿瘤是否为异位甲状腺。近年来，99mTc常用于唾液腺和颌骨肿瘤的闪烁扫描。
8.计算机断层扫描(CT)
9.磁共振成像(MRI)检查MRI属于生物磁自旋成像技术，是一种通过采集磁共振现象产生的信号来重建图像的成像技术。它是一种无创检查，特点是解剖结构生动，病变与解剖结构关系清晰，血管可视化，三维图像，从而便于病变定位。凡是CT能检出的肿瘤，MRI也能检出，软组织边缘对比度优于CT。在颌面外科，可用于炎症、囊肿、良恶性肿瘤，尤其是颅内和舌根肿瘤的诊断和定位。