执业医师实践技能考试第一站:细菌性痢疾病历分析

细菌性痢疾的病变主要是乙状结肠和直肠。严重者可累及整个结肠、回盲部和回肠。病变分布常呈局限性或节段性，偶见正常直肠黏膜；

2.细菌性痢疾临床上如何分类？

潜伏期几个小时到7天，大部分是1 ~ 2天。志贺氏菌感染一般较严重，宋内氏菌感染较轻，弗氏菌感染介于两者之间，但容易转为慢性。临床上常分为急性期和慢性期。

(1)急性细菌性痢疾

1.常见型表现为起病突然，畏寒、寒战、高热，其次为腹痛、腹泻、急性腹泻，每天排便10 ~ 20次，大便呈脓性，量少，左下腹压痛，肠鸣音多动。一般65438会在0 ~ 2周内逐渐恢复或转为慢性。

2.轻度全身毒血症状和肠道表现较轻，不出现腹痛，一天腹泻次数不超过10次，大便呈糊状或水样，含少量粘液，急性腹泻后严重感染不明显，但可出现呕吐，疗程3-6天，易误认为肠炎或结肠炎。

3.中毒型多见于2 ~ 7岁身体健康的儿童。突然发病可导致高热、精神萎靡、面色苍白、四肢冰冷、呼吸微弱而浅，反复抽搐、意识不清、皮肤斑痕，可导致呼吸循环衰竭，但肠道症状较轻，甚至无腹痛、腹泻。常需直肠拭子或生理盐水灌肠，采集大便检查发现黏脓，显微镜下可见大量脓细胞和红细胞。根据临床表现可分为①休克型:主要表现为外周循环衰竭，皮肤皲裂，口唇发青，血压明显下降或测不到，并伴有不同程度的意识障碍；②脑型:以重症脑症状为主，脑水肿、颅内压增高可出现脑疝。主要临床表现为惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期表现为嗜睡、烦躁不安、频繁呕吐、呼吸急促、晚期谵妄、频繁抽搐、血压升高、瞳孔大小不一、光反射明显迟钝和消失、呼吸不均匀、节律不规则、叹息，最后减慢甚至停止；③混合型:是最危险的类型之一，综合表现为循环衰竭和呼吸衰竭。

(2)慢性菌痢病程超过2个月者称为慢性菌痢。以下因素容易使细菌性痢疾转为慢性:①急性期治疗不及时或耐药菌感染；②营养不良；③下胃肠道、胆囊炎、肠道寄生虫病、免疫功能紊乱、SIgA缺乏等慢性病患者；④弗氏感染。

1.慢性迁延性急性细菌性痢疾后，病情持续时间较长，并有不同程度的腹部症状，或长期腹泻，或腹泻与便秘交替，大便常或间断含粘液或脓血，可长期间断排出细菌。

2.慢性隐匿型有急性细菌性痢疾病史，长期无临床症状，大便培养阳性，乙状结肠镜检查发现异常，也是重要传染源。

3.急性发作型由饮食不当、感冒、疲劳等因素诱发。，且症状一般比急性期轻。

3.如何预防细菌性痢疾？关键措施是什么？

预防应采取以切断传播途径为主的综合措施。

(1)管理传染源；(二)切断传播途径；(3)保护易感人群。

4.细菌性痢疾的并发症有哪些？

1.菌血症主要见于儿童，包括营养不良、镰状细胞贫血和免疫功能低下的患者。国外已有100多例，国内也有少数病例报道。菌血症患者症状更严重，死亡率高达46%。菌血症多见于发病后1-2天。抗生素治疗有效吗？

2.溶血性尿毒症综合征主要见于志贺氏痢疾杆菌感染。有些病例开始时有白血病样反应，然后出现溶血性贫血和DIC。部分病例出现急性肾功能衰竭，大小肾动脉均有血栓形成和肾皮质坏死，肾小球和动脉壁有纤维蛋白沉积，多数病例血清免疫复合物阳性。内毒素血症可能与发病机制有关，但其他细菌引起的内毒素血症无类似表现。这种疾病的预后很严重。

3.关节炎多发生在菌痢后2周内，可能由过敏反应引起，主要累及大关节，可引起膝盖、脚踝肿胀、渗出。关节液中有凝集志贺氏菌的抗体，血清中抗O效价正常。激素治疗可以迅速缓解。

5.细菌性痢疾的致病特点是什么？

志贺氏菌，肠杆菌科，志贺氏菌，无动力。革兰氏阴性放线菌在年轻培养物中可呈棒状。没有胶囊，没有孢子。志贺氏菌为兼性厌氧，但最适合好氧生长。培养24小时后，成为直径约2mm、边缘整齐的凸圆形透明菌落。所有志贺氏菌。能分解葡萄糖并产生酸。除了志贺氏菌。纽卡斯尔型和曼彻斯特型，它们不产生气体。除宋内志贺氏菌外，它们不分解乳糖。除痢疾志贺菌外，它们都能分解甘露醇。志贺菌存在于患者和携带者的粪便中，体外生存能力强。苣荬菜的耐药性大于福氏志贺菌，而志贺菌的耐药性最低。一般温度越低，志贺菌保存时间越长。

6.细菌性痢疾的发病机理是什么？

致病机理志贺氏菌进入人体后的发展过程取决于人体条件和致病性与细菌数量相互作用的结果。目前认为志贺氏菌致病有三个条件:①具有光滑脂多糖(LPS)O抗原；(2)具有能侵入上皮细胞并在其中繁殖的基因密码；②入侵后可产生毒素。【医学教育网收集整理】

志贺菌可侵入结肠黏膜，产生毒素抑制蛋白质合成，引起细胞死亡。结肠黏膜上皮细胞广泛浸润坏死可引起脓性血便。但也有研究发现，多数水样腹泻患者的空肠内没有致病菌，因此提出毒素是由细菌侵入结肠上皮细胞产生并进入血流，间接导致小肠分泌毒素或前列腺素增多。但也有人直接将致病菌注入结肠，并没有引起水样腹泻，从而否定了毒素入血的理论。

志贺菌侵入结肠上皮细胞后，通过基底膜进入固有层，引起粘膜炎症反应，很少进入粘膜下层，也很少侵入血液循环引起脓毒症。

7.中毒性细菌疾病的治疗要点有哪些？

争取早日治疗中毒性菌痢。

(1)抗菌治疗宜静脉滴注。

(2)抗休克疗法

1)在扩大血容量的早期，应给予快速输注，1/2-1 h立即静脉注射低分子右旋糖酐LO-15 ml/kg和5%碳酸氢钠5 mg/kg，迅速扩大血容量。后用1/2含钠溶液(生理盐水和葡萄糖各半)以30-50 m 1/kg的速度快速静脉滴注，6-8小时滴注完毕；如果血压不升高，可静脉输注甘露醇(20%)，每次1g/kg，可吸收组织液，起到扩容作用，防止脑水肿的发生。

2)血管活性药物中毒性菌痢以高阻低排休克为主，山莨菪碱(654-2)0.5-1mg/Kg，成人20-40mg，每5-15min静脉注射一次。可拮抗乙酰胆碱，扩张血管，直至面色变红，四肢变暖，呼吸改善，血压升高，可暂时停药。如果用药后效果不好，可采用酚妥拉明、去甲肾上腺素静脉滴注，或在200m1中加入异丙肾上腺素0.1-0.2mg于5%葡萄糖溶液中静脉滴注，可加强心肌收缩力，对一些高阻力低输出量休克有一定作用。

3)脑水肿当患者出现频繁抽搐、昏迷加深、呼吸不规则、口唇发紫时，应及时使用20%甘露醇或25%山梨醇，每次1，5-2g/kg，每6-8h静脉注射一次。同时静脉注射地塞米松限制钠的摄入，对控制脑水肿有一定作用。

4)对因降温供氧而发热的患者，应给予物理降温，可减少耗氧量和脑水肿。对于高热、经常抽搐的患者，可短时间肌肉注射氯丙嗪和异丙嗪的冬眠合剂，加强物理降温的效果。

8.请描述急性细菌性痢疾抗生素的疗程和治愈标准。

因为耐药菌株是多重耐药的，所以选择药物要参考目前的细菌药敏情况，或者通过患者自身粪便培养的细菌药敏结果。疗程不少于5-7天。抗菌药物疗效的评价应以粪便培养阴转率为依据，治疗结束时阴转率应达到90%以上。

9.签署细菌性痢疾和肠炎。

粪便检查

细菌性痢疾:大便量少，为脓血粘液便。显微镜检查显示成堆的脓细胞，包括红细胞和巨噬细胞。化脓细胞往往在10细胞/高视力以上。可见散在红细胞，粪便培养和病原菌分离对诊断和指导治疗有重要价值。抗菌治疗开始前应取标本，脓血部分应立即送检。放置时间过长或与尿液混合都会影响阳性率。取标本时的病期可影响阳性结果，阳性率为1d。达到50%，第6天下降到35%，第10d为14.8%。多次检查可以提高阳性率。

急性肠炎:多为稀便，白细胞一般小于15/HP，呈散在分布。没有红细胞。

细菌检查可以做出明确的诊断