心血管系统实用技能案例分析(七)案例分析

患者4个月前无明显发热原因，体温在37.5-37.8度波动，感觉乏力，逐渐出现双下肢水肿。吃过抗生素和利尿剂(详情不详)，症状略有好转。在过去的20天里，我声音嘶哑，上腹部肿胀，运动后呼吸急促，心前区剧烈疼痛。患者自发病以来，睡眠差，无咳嗽、咯血、胸痛，大小便正常。过去5年，有糖尿病，控制饮食，平时不监测血糖，饮酒过度，消瘦。无高血压病史，否认肝炎传统病史。青霉素过敏自诉。没有烟酒嗜好。

体检:T37.8度，P96次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。清醒，消瘦，半卧，颈静脉扩张。浅表淋巴结没有肿大。甲状腺没有肿大。双肺呼吸音较粗，听不到干湿罗音。心脏边界向两侧扩大，心率96次/分，节律规则，心音较远，听不到病理性杂音和心包摩擦音，腹部柔软，无压痛，质软，无压痛，脾不触及，动浊音可疑。双下肢凹陷性水肿。没有奇怪的脉搏。

超声心动图显示心包积液(中度)；x线胸片显示左右心缘变直，可见心包钙化。

(1)初步诊断和诊断依据

初步诊断:结核性心包炎，心包积液(中度)，二型糖尿病。

诊断基础

1.结核性心包炎

(1)中年男性，隐匿发病。

(2)低热、乏力、心前区急性疼痛。

(3)X线胸片显示心包钙化。

2.心包积液(中度)

(1)运动后气短、声音嘶哑、上腹腹胀、下肢水肿。

(2)心界向两侧扩张，心音远；肝大而软，流动浊音可疑；双下肢凹陷性水肿。

(3)超声心动图显示中度心包积液。

3.2型糖尿病有过度饮酒、消瘦、糖尿病病史，糖尿病控制不理想。

(2)鉴别诊断

1.肿瘤性心包炎常无发热，胸痛少。

2.急性非特异性心包炎发病前有上呼吸道感染史、持续发热和剧烈胸痛。

3.慢性肺源性心脏病伴右心衰竭可能包括颈静脉扩张、肝肿大和双下肢水肿，但患者无慢性咳嗽和咳痰史。

(3)进一步检查

1.血常规，红细胞沉降率，血液生化，结核菌素试验。

2.心电图。

3.心包穿刺积液检查(常规、生化、病原微生物、酶活性、肿瘤标志物)

4.尿常规和肾功能检查。

5.磁共振成像(MRI)显示，肿瘤等占位性病变被排除在外。

6.必要时进行心包活检。

(4)治疗原则

1.非药物治疗、卧床休息、控制摄入、吸氧等。

2.应进行心包穿刺以缓解症状。

3.病因治疗尽早给予规范的抗结核治疗。

4.糖尿病治疗根据血糖和血糖的检测，合理使用降糖药物。